Análisis de las cartillas de largo tratamiento en un centro de salud

Abstract

PLANTEAMIENTO: En todos los campos de la medicina y especialmente en el ámbito de la Atención Primaria, existe un reciente interés por el conocimiento de la utilización de los medicamentos. Dada la escasez de sistemas de registro en dicho nivel asistencial, las características de la prescripción solo se han conocido gracias a algunos estudios específicamente diseñados, pero especialmente complejos para ser aplicados de forma sistemática por los equipos de Atención Primaria. No obstante, existe una fuente de información de bajo coste, que podría llenar en buena parte el vacío en el capítulo de prescripción para patologías crónicas como son las Cartillas de Largo Tratamiento. En efecto, además de su interés estrictamente asistencial, la explotación de los datos que contiene permite un análisis de las características cuantitativas y cualitativas de la prescripción por patologías crónicas. De hecho, la realización de estudios de los tratamientos que se prescriben era uno de los objetivos complementarios del programa de la CLT del SAS. Por estas razones, consideramos de interés efectuar un estudio de utilización sobre la prescripción de fármacos a través de un análisis de las Cartillas de Largo Tratamiento (CLT) con los siguientes objetivos primarios: a) Conocer las características demográficas de la población usuaria de las CLT. b) Describir las características generales de las CLT (grado de cumplimentación, de revisión, etc.). c) Efectuar un análisis cualitativo de la prescripción, mediante los indicadores de calidad de la prescripción habitualmente empleados en este tipo de estudios. d) Identificar la posible sobre utilización absoluta: prescripción de fármacos de utilidad terapéutica baja o dudosa por valor intrínseco no elevado y/o asociación no recomendada. e) Estimar la posible sobre utilización relativa: prescripción de fármacos con utilidad terapéutica demostrada y valor intrínseco elevado pero cuya proporción de uso es superior al esperado, por no estar incluidos en la lista de principios activos y especialidades que pueden prescribirse en recetas para tratamientos de larga duración (TLD) elaborada por el SAS, o por no coincidir con lo recomendado en los estándares bibliográficos de referencia (ya sea porque no se consideren de primera elección o porque su relación beneficio/riesgo sea menos favorable que para otros medicamentos alternativos. Objetivos secundarios. a) Valorar otros aspectos de interés como pauta y vía de administración, politerapia, así como descripción cualitativa de las principales deficiencias en la cumplimentación de las CLT y de los diagnósticos sin tratamiento farmacológico. b) Analizar determinadas patologías crónicas con especial interés clínico-epidemiológico (artrosis e hipertensión arterial). c) Analizar el impacto teórico en relación a la Orden Ministerial (6-4-93) sobre financiación selectiva de los medicamentos. CONCLUSIONES: 1. En la mayoría de las Cartillas de Largo Tratamiento se demuestra un deficiente grado de cumplimentación en los diagnósticos, en los tratamientos farmacológicos y/o en las revisiones. 2. La mayoría de las prescripciones crónicas corresponden a fármacos con valor intrínseco elevado. No obstante, se ha identificado una sobre utilización absoluta de fármacos considerados de utilidad terapéutica baja o dudosa, por tener un valor intrínseco no elevado (vasodilatadores cerebrales y periféricos, antivaricosos y vasoprotectores, mucolíticos y expectorantes, etc.); o bien por tratarse de asociaciones no recomendadas (antidepresivos + ansiolíticos + antipsicóticos, miorelajantes con analgésicos u otras sustancias, etc.) 3. Se ha identificado una posible sobre utilización relativa en la prescripción de ciertos fármacos, ya sea por no estar incluidos en la lista de Tratamientos de larga duración del SAS (paracetamol, salicilatos, y antiinflamatorios no esteroídeos para el tratamiento de la artrosis; antihistamínicos H1 y antiácidos como antiulcerosos; o benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio y/o ansiedad, etc.); o bien, por constatarse una elevada utilización de fármacos no considerados de primera elección al tener una relación beneficio/riesgo desfavorable respecto a otras alternativas terapéuticas (triflusal, piroxicam, triazolam, etc.). 4. Las deficiencias detectadas en la cumplimentación de las Cartillas de Largo Tratamiento, así como la identificación de una sobre utilización absoluta y relativa de determinados medicamentos pone de manifiesto las dificultades que existen en la práctica clínica para alcanzar el buen control del tratamiento de los pacientes (2º objetivo del programa de CLT del SAS). 5. Los ficheros que contienen información de la prescripción crónica son un instrumento válido para monitorizar los hábitos de la prescripción, que por su accesibilidad deberían utilizarse como fuente de datos para los Comités de Control de Calidad, ya que permiten valorar, de una forma sencilla, el posible impacto de las diversas medidas de intervención que se pongan en marcha con objeto de racionalizar las prescripciones para patologías crónicas. RESUMEN El empleo racional de los medicamentos exige la realización de estudios de utilización de los mismos. Para la OMS, los estudios de utilización de medicamentos investigan diferentes aspectos relacionados con “la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes”. En nuestro medio son escasos los estudios de este tipo sobre las prescripciones crónicas en el ámbito de la atención primaria. La presente Tesis Doctoral está estructurada en dos partes: En la primera, se ha realizado una revisión bibliográfica actualizada de los EUM y de los estudios de prescripciones de fármacos para patología crónicas. En la segunda, se ha efectuado a través de las CLT, un estudio sobre las prescripciones crónicas en el Centro de Salud Polígono Norte de Sevilla que atiende a una población de 34.325 habitantes. Se trata de un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron la totalidad de las CLT de los pacientes (n=586) que acudieron a dicho Centro durante los meses de Enero a Marzo de 1992. La información sobre cada CLT se recogió en un protocolo estructurado que contenía datos generales sobre el paciente, sobre los fármacos y las patologías para las que fueron prescritos, así como sobre determinados indicadores de calidad y grado de cumplimentación y re revisión de las CLT. Para la comparación de las proporciones simples, o de las proporciones en muestras independientes o apareadas, se ha utilizado el estadígrafo “Chi” cuadrado y, en su caso, la corrección por discontinuidad de Yates o la prueba exacta de Fischer. Además, se efectuó un análisis de regresión simple entre la edad como variables independiente y diferentes variables dependientes (número de diagnósticos, número de fármacos prescritos). A continuación se describen los resultados más relevantes en cuanto a las características generales y análisis cualitativo de la muestra. La mayoría (48%) de las CLT correspondían a pacientes geriátricos (edad > 65 años), existiendo una proporción significativamente mayor de mujeres (62%). Se ha demostrado una correlación lineal positiva entre la edad y el número de diagnósticos, así como en relación al número de fármacos prescritos. Del total de 2.369 especialidades farmacéuticas analizadas, los grupos terapéuticos más prescritos según la Clasificación Anatómico-Terapéutica (ATC) fueron: aparato cardiovascular 785 (335), sistema nervioso, incluyendo analgésicos no narcóticos como paracetamol y salicilatos, 454 (19%); y aparato digestivo y metabolismo 389 (16%) del total de medicamentos. Los diagnósticos más frecuentes según la clasificación ICHPPC-2 de la WONCA que motivaron la prescripción fueron: Aparato circulatorio 723 (38%); enfermedades musculoesqueléticas 266 (14%); y sistema endocrino 213 (11%). Si bien, la mayoría de los medicamentos prescritos eran de valor intrínseco elevado (1885/2369 = 80%), cabe destacar que a pesar de ser un tratamiento crónico se observó que en 288 (12%) de los casos correspondían a fármacos de valor intrínseco o dudoso o nulo y que en 39 (2%) podrían considerarse de valor intrínseco inaceptable, al presentar una relación beneficio/riesgo desfavorable. 534 (23%) del total de fármacos prescritos en la CLT no estaban incluidos en la Guía Farmacológica para la asistencia primaria publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. De los medicamentos prescritos, 1343 (57%) no estaban incluidos en el Listado de Medicamentos Esenciales de la O.M.S. La vía de administración más frecuente fue la oral, 1968 (83,2%). Cabe destacar que en 312 ocasiones (13,1%) se prescribió una pauta a demanda. En las principales indicaciones en las que se empleó dicha pauta, ésta podría estar justificada: artrosis (41,5%) y angor (10%), etc. Por otra parte, en el 23,4% de los diagnósticos se utilizó politerapia (2 o más fármacos) para una misma indicación; las indicaciones para las que se prescribió más a menudo politerapia fueron: artrosis 139 (12,8%), hipertensión arterial 128 (11,8%), cardiopatía isquémica crónica 122 (11,2%), entre otras. Los subgrupos terapéuticos más presentes en la artrosis tratada con politerapia fueron: AINE tópicos sin corticoides 17 (20,7%), AINE 16 (19,5%), paracetamol 12 (14,6%) y rubefacientes 12 (14,6%). Por otra parte, entre los subgrupos terapéuticos más prescritos en la hipertensión tratada con politerapia se observó un predominio de las asociaciones de diuréticos potentes + ahorradores de potasio 18 (27,7%), seguido de IECAS con 12 (18,5%) y antagonistas del calcio con 11 (16,9%). Un total de 116 (4,9%) de los fármacos prescritos en las CLT pertenecían a grupos y subgrupos excluidos de la financiación pública al tratarse de especialidades farmacéuticas destinadas a síntomas menores. De la discusión de los resultados generales y el análisis cualitativo, las conclusiones más relevantes son: a) En la mayoría de las Cartillas de Largo Tratamiento se demuestra un deficiente grado de cumplimentación en los diagnósticos, en los tratamientos farmacológicos y/o en las revisiones; b) La mayoría de las prescripciones crónicas corresponden a fármacos con valor intrínseco elevado. No obstante, se ha identificado una sobre utilización absoluta de fármacos considerados de utilidad terapéutica baja o dudosa por valor intrínseco no elevado (vasodilatadores cerebrales y periféricos, antivaricosos y vasoprotectores, mucolíticos y expectorantes, etc.); o bien por asociación no recomendada (antidepresivos + ansiolíticos + antipsicóticos, miorelajantes con analgésicos u otras sustancias, etc.) c) Se ha identificado una posible sobre utilización relativa en la prescripción de ciertos fármacos, ya sea por no estar incluidos en la lista de Tratamientos de Larga Duración del SAS (paracetamol, slicilatos, y antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento de la artrosis; antihistamínicos H1 y antiácidos como antiulcerosos; o benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio y/o ansiedad, etc.); o por constatarse una elevada utilización de fármacos no considerados de primera elección al tener una relación beneficio/riesgo desfavorable respecto a otras alternativas terapéuticas (triflusal, piroxicam, triazolam, etc.). En resumen, las deficiencias detectadas en la cumplimentación de las Cartillas de Largo Tratamiento, así como la identificación de una sobre utilización absoluta y relativa de determinados medicamentos pone de manifiesto las dificultades que existen en la práctica clínica para alcanzar el buen control del tratamiento de los pacientes (2º objetivo del programa de CLT del SAS). Los ficheros que contienen información de la prescripción crónica son un instrumento válido para monitorizar los hábitos de la prescripción, que por su accesibilidad deberían utilizarse como fuente de datos para los Comités de Control de Calidad, ya que permiten valorar, de una forma sencilla, el posible impacto de las diversas medidas de intervención que se pongan en marcha con objeto de racionalizar las prescripciones para patologías crónicas.