Revascularización de las extremidades inferiores en las obliteraciones extensas de los sectores femoro-poplíteo y distal

Abstract

Los procedimientos de cirugía arterial reparadora de las obliteraciones crónicas del sector femoro-poplíteo se encuentran en la actualidad bien determinadas. Las tromboendarterectomía y el bypass con vena safena son las técnicas comúnmente empleadas. Su indicación depende básicamente: de la extensión de la lesión obliterante, del estado clínico del paciente y de la presencia o no de lesiones distales asociadas. En determinados pacientes que presentan una obliteración segmentaria de la femoral superficial con poplítea permeable, puede lograrse una vascularización aceptable de la extremidad y salvar a esta de la amputación, mediante una de las técnicas mencionadas practicada en el sector de la femoral superficial obliterada de forma segmentaria (tromboendarterectomía) o bien salvando la obliteración mediante un bypass venoso hasta la poplítea. Los resultados estarán condicionados al estado lesional de la poplítea y al reflujo que en ella se aprecia. Cuando a pesar de ser la poplítea permeable está presente un calibre reducido y el reflujo distal sea pobre, todo intento de revascularización tiene muy pocas probabilidades de éxito, y sin en algunos casos se consigue una mejoría postoperatoria inmediata, su duración suele ser muy limitada, con el grave riesgo de que la reobliteración abarque totalmente el sector fémoro-poplíteo con lo que la circulación de la extremidad quedará severamente comprometida. En estas condiciones no hay lugar a la polémica entre tromboendarterectomía y bypass. El bypass venoso como terapéutica más eficaz en el tratamiento de las obliteraciones extensas del sector fémoro-poplíteo en las que no sólo queda permeable algún tronco arterial distal a la arteria poplítea, es un hecho universalmente aceptado. En efecto, en la actualidad, el principio básico en el tratamiento de estos pacientes se basa en la práctica de un injerto venoso en bypass desde la femoral común, sector más proximal de la femoral superficial o incluso poplítea (tibial anterior, tronco tibio-peroneo, tibial posterior y peroneal), que se encuentran permeables al examen arteriográfico seriado o a la exploración quirúrgica. La problemática que encarna, sin embargo, el barajar adecuadamente datos como la clínica, el estudio arteriográfico y hemodinámico y sobre todo, el proceder quirúrgico, ha constituido tema de especial relevancia alrededor del cual han aportado opiniones y experiencias las más destacadas figuras de la Angiología y Cirugía Vascular, desde que Palma en 1960 realizara el primer bypass a una rama arteria distal a la poplítea. A partir de un importante número de casos intervenidos, hemos querido sentar un criterio y establecer unas bases dictadas por la experiencia obtenida que contribuyen al perfeccionamiento progresivo en el tratamiento de estos pacientes. Los resultados que se exponen a continuación son, de por sí, estimulantes frente a algunas actitudes escépticas en cuanto a la utilidad de la reconstrucción fémoro-distal y esperanzadores para los pacientes cuyas lesiones arteriales determinaban, hace todavía no muchos años, la amputación de la extremidad. Hemos efectuado un estudio detenido de 104 casos de obliteraciones extensas del sector fémoro-poplíteo en las que se comprobó la sola presencia de una de las ramas distales de la arteria poplítea como todo lecho vascular distal periféricamente permeable. En efecto, el estudio se centra en el tratamiento quirúrgico de 100 pacientes en los que se ha practicado 104 bypass de una vena safena autóloga a un tronco arterial distal a la arteria poplítea (tibial anterior, tronco tibio peroneo, tibial posterior, peronea y arteria pedia) en un intento de salvar una extremidad condenada a la amputación. A lo largo del estudio se describe detenidamente las características clínicas y se desglosan los diferentes hallazgos exploratorios que llevaron al diagnóstico del cuadro lesional y a la indicación terapéutica. Asimismo se procede a una minuciosa enumeración de las peculiaridades técnicas en el proceder quirúrgico, el cual nos ha permitido alcanzar unos resultados que, a su vez, son analizados tanto en términos absolutos como comparativamente con los conseguidos por otros autores y otras técnicas. Por fin, se procede a una detallada discusión de los criterios de indicación, de las técnicas empleadas y de los resultados obtenidos, que permite asumir una serie de conclusiones, dictadas por la experiencia obtenida, que creemos útiles en la contribución al perfeccionamiento progresivo en el tratamiento de estos pacientes. CONCLUSIONES: 1. La arteriosclerosis obliterante es el proceso patológico que con mayor frecuencia incide entre las causas de obliteraciones del sector fémoro-poplíteo y distal, seguida de la tromboangeitis obliterante. 2. El sexo masculino es, según nuestra casuística, el más frecuentemente afectado por estos procesos (6,1:1). 3. No hay evidencia estadística de la relación entre el sexo y la etiología del proceso obliterante con el resultado inmediato de la intervención (0,70<P<0,80). 4. La vena safena del propio paciente es, sin duda, el material que, utilizado como injerto, ofrece más garantías de permeabilidad, en un bypass a una rama distal de la poplítea. 5. No existe una evidencia significativa de la correlación entre la localización de la anastomosis proximal y el resultado inmediato obtenido. 6. Aún es menor la relación entre el emplazamiento distal de la anastomosis y el resultado obtenido en un plazo de 30 días (0,40<P<0,50). 7. Los resultados de los bypass realizados a la arteria tibial anterior y tibial posterior son muy similares entre sí, tanto a corto como a largo plazo, si bien ligeramente favorable a la tibial anterior (81,1%) de permeabilidad acumulada frente a los 76,9% en el mismo intervalo de tiempo. 8. La exploración por velocimetría Doppler de las reconstrucciones practicadas a las distintas ramas de la poplítea, se correlacionan con los resultados tardíos obtenidos; es decir se ha observado una mayor proporción de curvas “tipo normal” en los bypass a tibial anterior seguida de tibial posterior, tronco tibio peroneo y peronea en último lugar. 9. El escaso lecho de drenaje de la peronea hace que sea una arteria elegida para recibir un bypass solo en el caso de que ninguna de las arterias tibiales sea utilizables; sin embargo, en este caso, no dudamos en utilizarla a la vista de los resultados obtenidos. 10. No se puede establecer una relación evidente entre los casos de trombosis inmediata detectada y el estadío clínico que presentaba el paciente en el momento de su ingreso. 11. Se detecta, por el contrario, un mayor paralelismo entre los casos en que se registró la infección de una herida operatoria y el grado de lesión isquémica que presentaban esos pacientes en el momento de la intervención. (0,50<P<0,10). 12. El bypass venoso a ramas distales de la arteria poplítea se ha demostrado como un procedimiento de revascularización muy superior a la profundoplastía asociada a simpatectomía lumbar, en las obliteraciones extensas del sector fémoro-poplíteo y distal. 13. Los resultados comparativos entre le bypass venosos autólogo a ramas distales de la poplítea y el bypass a un segmento aislado de la poplítea son favorables, a largo plazo, al primero. 14. En el análisis comparativo de la localización de la lesión en dependencia con la presencia o no de diabetes, el resultado fue de 0,20<P<0,30. 15. La diabetes influye significativamente en la clínica que presenta el paciente con arteriopatía obliterante. (0,25<P<0,25). 16. No se puede establecer una relación significativa entre los casos de diabetes y los que presentaron una infección de la herida operatoria (0,70<P<0,80). 17. De la misma forma, tampoco se halló relación en el resultado inmediato obtenido según los pacientes fueran o no diabéticos (0,95<P<0,97). 18. No existe diferencia significativa entre los resultados tardíos de los bypass practicados en diabéticos y en no diabéticos. 19. La simpatectomía lumbar ha de asociarse a la práctica del bypass cuando existen lesiones arteriales distales, cuando la anastomosis ha de realizarse en la arteria peronea dado el escaso lecho distal de ésta, y cuando hay buena circulación por la femoral profunda y mal “run-off”. 20. No observamos, entre nuestros casos, un aumento de la morbilidad ni de la mortalidad en los pacientes en que se practicó una simpatectomía lumbar asociada. 21. A partir de 3,5 mm. de diámetro, el calibre de la vena influye solo relativamente en el éxito de la reconstrucción practicada. 22. La presión de reflujo, tomada por punción, en una de las ramas distales de la arteria poplítea no es un parámetro que, de por sí, excluya terminantemente la posibilidad de una reconstrucción arterial.