Caracterización de la placa carotidea mediante resonancia magnética.

Abstract

En la actualidad los accidentes vasculares cerebrales (AVCs) isquémicos constituyen una patología importante en occidente por su mortalidad, por las secuelas que quedan en los supervivientes y por el gasto económico y social que generan, cuya incidencia, muy ligada a la edad y a otras enfermedades cardiovasculares, aumentará debido fundamentalmente al envejecimiento de la población. El 20,9% de los AVCs isquémicos son secundarios a un embolismo arterio-arterial desde una placa de ateroma localizada en la bifurcación carotídea. Las indicaciones de endarterectomía carotídea para la prevención de los AVCs isquémicos se establecen según el grado de estenosis producido por la placa ateromatosa sobre la luz arterial en angiografía. Dos grandes estudios prospectivos, el NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) y el ECST (European Carotid Surgery Trial), demostraron el beneficio de la endarterectomía frente a tratamiento médico en el manejo de la estenosis grave sintomática. En NASCET se demostró una reducción del riesgo absoluto de ictus ipsilateral a 2 años de un 17% con tasa de morbimortalidad quirúrgica del 5.6%. El ECST mostró una reducción del riesgo absoluto de ictus ipsilateral del 21,2% a 5 años con tasa de morbimortalidad quirúrgica del 7.6%. En los pacientes asintomáticos se recomienda la realización de endarterectomía para prevenir AVCs isquémicos en placas que producen una estenosis carotídea de alto grado (>70%) cuando la morbimortalidad perioperatoria es de un 3%. En la actualidad se desconoce la secuencia exacta de eventos que se producen para que una placa ateromatosa cause un AVC isquémico, aunque parece que no depende únicamente del grado de estenosis causado por la placa, siendo importante la composición de la misma. En la literatura se ha demostrado que mediante resonancia magnética (RM) es posible detectar los diferentes componentes de la placa carotídea con buena correlación histológica. Las placas susceptibles de producir sintomatología con alta probabilidad se denominan placas vulnerables y se definen histológicamente como aquellas en las que se evidencia cap fino, abundante core lipídico necrótico, inflamación y hemorragia. Las placas que han causado síntomas o placas complicadas se caracterizan por presentar el cap roto, ulceración de la superficie de la placa, abundante core lipídico necrótico, un mayor grado de inflamación y hemorragia. El objetivo de esta tesis es estudiar mediante RM las características de la placa carotídeas en pacientes con estenosis de alto grado tratados mediante angioplastia e implantación de stent carotídeos. Se estudiaron un total de 51 carótidas con una estenosis mayor o igual al 70% previamente al procedimiento. 33 de ellas procedían de pacientes previamente sintomáticos (ictus, accidente isquémico transitorio o amaurosis fúgax) y 18 de pacientes asintomáticos. La presencia de placa vulnerable o complicada fue más frecuente en los pacientes sintomáticos (p=0,012). También fueron más frecuentes en los pacientes sintomáticos la presencia de sangre yuxtaluminal (p=0,013), core lipídico necrótico (p=0,001) y cap roto (p=0,012). Este último se presentaba más frecuentemente en pacientes con sintomatología aguda (p=0,038). La presencia de cap remodelado (p=0’013) y úlcera (p=0,038) fue más frecuente en los pacientes asintomáticos. En nuestro estudio se ha demostrado que es posible caracterizar la placa carotídea responsable de un alto grado de estenosis mediante RM y que existe una asociación entre la presencia síntomas y la placa vulnerable o complicada con estenosis superior al 70%. También se constató la evolución en el tiempo de la placa complicada con cap roto y su relación con los síntomas, contribuyendo al estudio de la fisiopatología de la placa carotídea. La realización nuevos estudios prospectivos utilizando la RM con protocolos estandarizados para caracterizar la placa carotídea independientemente de la sintomatología y grado de estenosis ayudaría comprender su fisiopatología y a optimizar las decisiones respecto al tratamiento de estos pacientes.