Psicosis epiléptica de tipo esquizofreniforme

Abstract

Diferenciar entre las Psicosis Epiléptica de tipo esquizofreniforme y la Esquizofrenia Funcional es una tarea difícil de realizar en algunas ocasiones dado el gran parecido clínico que existe entre ambas psicosis. La historia de haber padecido crisis comiciales (sobre todo generalizadas) antes de que aparezca el cuadro psicótico y los trastornos-electroencefalográficos, constituyen en el momento actual los principales datos sobre los que se basa dicho diagnóstico diferencial. Sin embargo, la epilepsia no solo se manifiesta mediante crisis convulsivas. De hecho, la mayor parte de las crisis epilépticas se presentan sin convulsión. El objetivo de nuestro trabajo consiste en hacer el diagnóstico diferencial entre las psicosis epiléptica de tipo esquizofreniforme y la esquizofrenia funcional, basándonos no solamente en la historia de crisis convulsivas previas, sino además en la presencia de determinados síntomas psicopatológicos, factores etiológicos, neurofisiológicos, características clínicas y evolución del episodio psicótico, ofreciendo como resultados unos criterios que ayuden a realizar el diagnóstico diferencial. Con este objetivo, en un trabajo previo (Giner y cols. 1983) se identificaron aquellos rasgos clínico-evolutivos (Detectores Clínicos) que nos permitieran, cuando estaban presentes en un enfermo con clínica-esquizofreniforme, sospechar la existencia de una epilepsia, aún cuando el enfermo no estuviera previamente diagnosticado de tal enfermedad. En el trabajo referido quedó demostrada la utilidad que poseen los “detectores clínicos” a la hora de detectar patología electroencefalográfica en la población esquizofreniforme. Una vez demostrada la eficacia de los detectores, recogimos de la Unidad de Hospitalización del Hospital Universitario de Sevilla una muestra de 87 enfermos, ingresados en la Unidad por presentar un cuadro relacionado con el círculo esquizofrénico en fase de descompensación. Posteriormente, y como resultado de los criterios de selección exigidos en este estudio, la muestra quedó reducida a 60 enfermos que se distribuyeron en dos grupos: el grupo de estudio ó muestra epiléptica (30 enfermos) y el grupo control ó muestra esquizofrénica (30 enfermos). Realizamos en todos los casos una historia clínica convencional, el cuestionario A.M.D.P., el cuestionario de Detectores Clínicos, los criterios RDC para la esquizofrenia, y un estudio electroencefalográfico que incluía un registro realizado en condiciones habituales y en algunos casos, un segundo registro realizado en privación de 24 horas de sueño. y/o mediante la técnica de implantación de electrodos esfenoidales. Los enfermos incluidos en el grupo de estudio poseen todos las siguientes características: 1.- Presencia de al menos uno de los detectores clínico psicopatológicos seleccionados: Crisis comiciales Somatoneurológicas, alteraciones de conciencia, paramnesias y alucinaciones no auditivas (visuales, olfativas y gustativas). 2.- Poseer al menos un registro electroencefalográfico patológico. Los enfermos incluidos en el grupo control poseen las siguientes características: 1.- Diagnóstico de esquizofrenia cierta, siguiendo los criterios RDC. 2.- Ausencia de detectores clínicos. 3.- Ausencia de patología electroencefalográfica. Con las muestras así constituidas hemos realizado los siguientes estudios comparativos: 1.- Estudio de la muestra epiléptica global (30 enfermos) frente a la muestra esquizofrénica. 2.- Estudio de la muestra epiléptica RDC+ (24 enfermos) frente a la muestra esquizofrénica. 3.- Estudio intragrupo de la muestra epiléptica. Para esto clasificamos a los enfermos en dos grupos según la presencia/ausencia de crisis somatoneurológicas. Los procedimientos estadísticos empleados fueron: Test Zeta, Test T de Student, Test Chi Cuadrado, Test de Kullback y Leibler, método de la Razón Crítica de Kendell y estudio de Performance. Los datos investigados han sido: - Edad y Sexo. - Antecedentes familiares de epilepsia y de enfermedad psiquiátrica. - Antecedentes personales de factor lesional. - Psicopatograma del episodio psicótico. - Estudio de Performance. - Forma clínica, curso y diagnóstico del episodio psicótico. - Edad del primer episodio psicótico y número de episodios psicóticos previos al aquí estudiado. - Datos electroencefalográficos. Encontramos que la pertenencia al sexo femenino, así como poseer historia de haber padecido eventos productores de lesión orgánica a nivel del sistema nervioso central, se correlaciona con el grupo epiléptico. Con respecto a las características clínicas, los ítems desorientación temporal, desorientación espacial, trastornos de la memoria, dinámica del delirio, tristeza, euforia y neotimias se asocian al grupo epiléptico; mientras que los ítems pensamiento disgregado, percepción delirante, delirio de influencia-persecución, oír voces, desrealización, empobrecimiento afectivo, disminución de la sociabilidad, ausencia de sentimiento de enfermedad y rechazo del tratamiento se correlacionan con el grupo esquizofrénico. Por lo tanto, podemos suponer que dentro del círculo esquizofreniforme, existe un grupo claramente diferenciable de las esquizofrenias nucleares. Cuando los enfermos epilépticos fueron clasificados según la presencia o ausencia de crisis somatoneurológicas, encontramos que los dos subgrupos son semejantes en todos los factores estudiados salvo en los ítems pensamiento perseverante, pensamiento disgregado, influencia de pensamiento, sentimientos de insuficiencia e incontinencia afectiva, que aparecen correlacionados con el subgrupo sin crisis somatoneurológicas. Desde el punto de vista electroencefalográfico observamos un predominio de trastornos localizados en el lóbulo temporal izquierdo en el grupo global. Estos hallazgos nos permiten deducir que ambos tipos de enfermos pueden considerase como pertenecientes al mismo grupo, y que lo epiléptico si es algo diferenciable a nivel de manifestación clínica. Por último, como resultado de nuestro estudio, presentamos uno criterios diagnósticos útiles para hacer el diagnóstico diferencial entre la Psicosis Epilépticas de tipo esquizofreniforme y la Esquizofrenia funcional. La Epilepsia, enfermedad conocida desde la antigüedad, fue considerada durante siglos como sinónimo de convulsión generalizada. Con el desarrollo de la neurología, fueron identificadas como epilépticas diversas manifestaciones clínicas no convulsivas, entre ellas las crisis caracterizadas por presentar como único ó principal síntoma trastornos psíquicos. Por su parte, a partir del siglo XIX, los psiquiatras fueron describiendo cuadros de apariencia esquizofrénica que ocurrían en sujetos previamente diagnosticados de epilepsia, de manera que en el momento actual, existe amplia información acerca de los factores etiopatogénicos, características clínicas, evolución y pronóstico de dichas psicosis. De los resultados obtenidos en estos estudios, se llega a la conclusión de que desde el punto de vista clínico, los cuadros esquizofrénicos que aparecen en un sujeto epiléptico son muy similares e incluso indistinguibles (dependiendo de los criterios de esquizofrenia que se utilicen) al de la esquizofrenia funcional. Por otro lado, existe un acuerdo general entre los autores sobre el hecho de que el grupo de las esquizofrenias no es un grupo homogéneo. De forma que cuando en la práctica diaria utilizamos el término “esquizofrénico”, hacemos referencia a enfermos que presentan una serie de síntomas clínicos característicos (Bleuler, Schneider), una evolución hacia el defecto (Kraepelin) y en los cuales no encontramos una patología somática definida que justifique dicho cuadro, pero sigue sin existir un criterio único y totalmente válido que sirva para definir “lo esquizofrénico”. Por tanto, cabe suponer que bajo el término Esquizofrenia, están siendo agrupados cuadros etiológicamente diferentes y uno de ellos serían las Psicosis-Epilépticas de tipo esquizofreniforme. De hecho si revisamos la literatura existente sobre la esquizofrenia, encontramos que hay datos que apoya esta hipótesis. Estos datos son: -Presencia de ataques epilépticos en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. –Los estudios electroencefalográficos que revelan la existencia de anormalidades relacionadas con la epilepsia y lo que es más importante, dentro del cuadro clínico de la esquizofrenia se describen síntomas muy similares, a veces indistinguibles, de aquellos originados por un trastorno epiléptico (crisis parciales complejas). Partimos del siguiente planteamiento: Dado que las psicosis epilépticas de tipo esquizofreniforme son clínicamente similares a la esquizofrenia funcional, es lógico suponer que en el momento actual están siendo diagnosticados como esquizofrénicos pacientes que son en realidad epilépticos, al persistir por pate de los psiquiatras, la tendencia a considerar como epiléptico tan solo a aquellos enfermos que poseen historia de haber padecido crisis generalizadas (sobre todo de tipo convulsivo) y no valorar determinados síntomas psicopatológicos de etiología epiléptica que quedan entonces relegados dentro del contexto clínico general de la esquizofrenia a favor de síntomas más llamativos (alucinaciones auditivas, vivencias de influencia…). En base a este planteamiento, la hipótesis a verificar en nuestro trabajo es doble: 1.- Existe dentro del grupo de los esquizofreniforme un grupo de pacientes que por sus características etiopatogénicas, neurofisiológicas, clínicas y evolutivas es diferenciable de la esquizofrenia nuclear. 2.- Que este grupo diferenciado de lo nuclear esquizofrénico es adscribible al círculo epiléptico.