Factores pronósticos de la endocarditis infecciosa izquierda:Análisis propensivo sobre el impacto del tratamiento quirúrgico

Abstract

Introducción: La endocarditis infecciosa es una enfermedad infecciosa infrecuente pero su mortalidad continua siendo hoy día elevada (15-20%) a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos. Los estudios realizados hasta el momento han identificado diferentes factores pronósticos, entre los que destaca la presencia de insuficiencia cardiaca grave y la etiología por Staphylococcus aureus, pero los factores protectores estudiados son escasos, de los cuales solo es modificable el tratamiento quirúrgico. Sin embargo estos estudios tienen limitaciones metodológicas importantes como el carácter retrospectivo, o recogida de casos en un solo centro y la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, que explicaría los diferentes resultados observados. Por otra parte el papel del tratamiento quirúrgico no está bien establecido en todos los casos, dado que su conocimiento deriva de estudios descriptivos con bajo nivel de evidencia. Además existen importantes dificultades para llevar a cabo ensayos clínicos por lo que se han desarrollado en los últimos años, nuevos métodos como el análisis propensivo con el objeto de disminuir en lo posible los sesgos inherentes a estos estudios. Sin embargo los escasos estudios propensivos realizados hasta el momento muestran diferentes resultados. Objetivos: 1) Describir la evolución de las características clínicas, microbiológicas y epidemiológicas de la endocarditis izquierda a lo largo del periodo de estudio. 2) Determinar los factores que influyen en su pronóstico: circunstancias asociadas con la mortalidad inicial, características de las complicaciones más frecuentes, tasa y características de las recidivas. 3) Determinar la influencia del tratamiento quirúrgico en la mortalidad. Material y método: Estudio descriptivo prospectivo, de cohortes multicéntrico realizado en 7 hospitales públicos de Andalucía, desde enero de 1986 a diciembre del 2007. Se incluyeron todos los episodios de endocarditis infecciosa en adultos, con afectación de válvulas mitral y/o aórtica de acuerdo con los criterios diagnósticos de Duke y modificaciones posteriores, tanto definidas como posibles. La recolección de casos se obtuvo por los miembros de las unidades de enfermedades infecciosas de los hospitales participantes a través de ingresos, interconsultas con otros servicios, informes de hemocultivos y ecocardiografía. Se obtuvieron variables epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas, de acuerdo con un protocolo y una base de datos común. Se consideró fundamentalmente la mortalidad intrahospitalaria y la cirugía realizada durante la fase aguda (hospitalización inicial). El análisis estadístico comprendió: 1) Análisis descriptivo. 2) Estudio de los factores pronósticos mediante análisis univariante y multivariante con regresión logística. 3) Estudio propensivo de la influencia de la cirugía sobre la mortalidad, mediante a) determinación de los factores relacionados con el tratamiento quirúrgico b) emparejamiento de casos intervenidos y no intervenidos con similar índice propensivo y c) estudio de los factores relacionados con la mortalidad mediante regresión de Cox, incluyendo en dicho modelo la cirugía como variable. Estos cálculos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SSPS versión 15. Resultados: Se incluyeron 866 episodios, 781 (90,2%) definidos y 85 (9,8%) probables). 591 (68,2%) eran varones. La mediana de edad fue de 57 años (rango intercuartílico 27), con un incremento paulatino de la misma a lo largo del periodo de estudio, que pasó de 38 a 57 años (p<0,01). Así mismo se observaron cambios importantes a lo largo de los años con un marcado incremento de pacientes pluripatológicos (p<0,01), descenso de la cardiopatía reumática (p=0,02), incremento de los pacientes sin cardiopatía previa e incremento del número de casos relacionados con la atención sanitaria y con procedimientos vasculares. Respecto a la etiología Streptoccus grupo viridans y S aureus fueron los microorganismos causales más frecuentes, existiendo un notable incremento en los últimos años de episodios causados por Enterococcus sp y Streptococcus bovis. En el caso de S aureus se aislaron en los últimos años varias cepas resistentes a meticilina (8,2% sobre el total). El 67,4% de los episodios presentaron complicaciones; con el paso de los años se incrementaron las complicaciones sépticas (sepsis grave y abscesos/fístulas perivalvulares) y disminuyeron la insuficiencia cardiaca y los embolismos. La mortalidad intrahospitalaria fue del 28,9% (251 pacientes) y tras un periodo medio de seguimiento de 14,3±23,7 meses fallecieron 28 pacientes (3,2%), recidivaron 24 pacientes (2,8%) y se perdió el seguimiento en 96 (11%). Los factores relacionados de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria fueron: Edad (Odds ratio (OR): 1,02; intervalo confianza (IC) 95%: 1,00-1,03; p<0,01); índice de Charlson (OR:1,10; IC95%: 1,01-1,19; p=0,02), Afectación protésica (OR: 1,72; IC95%: 1,15-2,58; p<0,01), etiología por S aureus (OR: 2,52; IC95%:1,59-3,99; p<0,01), etiología fúngica (OR: 8,68; IC95%:1,91-39,4; p=0,01), etiología por S grupo viridans (OR: 0,44; IC95%: 0,25-0,78; p=0,01), insuficiencia cardiaca grave (OR: 4,84; IC95%: 3,13-7,49; p<0,01), sepsis grave (OR: 3,67; IC95%: 2,22-6,05; p<0,01) complicaciones neurológicas (OR: 1,94; IC 95%: 1,30-2,88, p=0,01), insuficiencia renal aguda (OR: 1,74; IC95%: 1,19-2,54; p<0,01) extensión perivalvular (OR: 2,48; IC95%: 1,58-3,91; p<0,01) y el tratamiento quirúrgico (OR:0,53; IC95%: 0,33-0,85; p=0,01). No existieron diferencias en las características de los pacientes que recidivaron respecto de los que tuvieron esta evolución. El estudio propensivo sobre el impacto de la cirugía en el pronóstico permitió emparejar a 258 pacientes (126 con tratamiento médico-quirúrgico y 126 con tratamiento médico) con un índice propensivo similar, no existiendo apenas diferencias entre ambos grupos. El análisis de supervivencia mostró que las variables independientemente asociadas con la mortalidad intrahospitalaria fueron la sepsis grave (Hazzard ratio (HR) 4,01; IC95%: 2,49-6,46, p<0,01) la insuficiencia cardiaca grave (HR: 2,47; IC95%: 1,58-3,88; p<0,01) siendo el tratamiento quirúrgico un factor protector (HR: 0,53; IC95%:0,34-0,82; p=0,05). Conclusiones: Se observan cambios evolutivos importantes, con mayor edad y comorbilidad de los pacientes, mayor número de casos relacionados con la asistencia sanitaria, especialmente procedimientos vasculares y aumento de la etiología por Enterococcus sp y Streptococcus bovis. La mortalidad en nuestro estudio es elevada, con una tendencia a incrementarse a lo largo de los últimos años. Los factores pronósticos observados indican que la mortalidad viene determinada por múltiples factores, tanto del paciente (edad, comorbilidad) como del agente etiológico (S aureus), así como del desarrollo de diferentes complicaciones hemodinámicas, sépticas y neurológicas. La cirugía es el único factor pronóstico modificable que tiene un efecto protector. Una vez controlados los posibles sesgos de selección, se comprueba que el tratamiento quirúrgico realizado durante la fase activa de la enfermedad disminuye la mortalidad de los pacientes, por lo que es necesario valorar en caso de endocarditis izquierda la necesidad de tratamiento quirúrgico y llevarlo a cabo durante la fase inicial, siempre que lo permita la situación del paciente.