Análisis de eficacia de un protocolo odontológico en la prevención de osteonecrosis maxilar secundaria al uso de zoledronato en pacientes oncológicos

Abstract

En el año 2003 se publica la primera serie de casos en la que se relaciona la osteonecrosis de los maxilares con la administración de bifosfonatos (BP) a pacientes oncológicos. Desde tan corto espacio de tiempo, a día de hoy la consulta en Pub Med con los descriptores Diphosphonates y Osteonecrosis nos arroja un resultado superior a los 1700 artículos. Además, debido a los resultados obtenid os con la utilización de los BP en pacientes oncológicos con afectación ósea en relación al mantenimiento de su calidad de vida, y en la reducción de complicaciones y de necesidades de otros tratamientos más costosos en términos económicos y de calidad de vida, es de esperar que el gran incremento que ha sufrido su utilización en oncología cuando menos se mantenga en el tiempo, y lo que es más probable, que su uso e indicaciones se aumenten considerablemente. Hasta el momento actual, las guías de práctica clínica para el manejo de los pacientes con osteonecrosis maxilar secundaria al uso de BP (ONM) se basan exclusivamente en consensos, no incluyendo evidencias de tipo I-II. A pesar de ello, la evidencia científica disponible en la actualidad sugiere que la realización de una consulta odontológica sobre el estado de salud oral del paciente, así como la aplicación de tratamientos odontológicos previos a la administración de BP por vía intravenosa, completado con la promoción de la salud y el seguimiento regular en el tiempo, constituye el principal método para reducir la incidencia de ONM en los pacientes oncológicos en tratamiento con BP intravenosos, lo que ha supuesto la implementación de programas de prevención de ONM mediante actuaciones y cuidados odontológicos. A pesar de la generalización de dichas recomendaciones, existen pocas experiencias en las que se demuestre la eficacia y efectividad de las actuaciones preventivas en relación a la reducción de incidencia de ONM, no existiendo ninguna publicada en España hasta el momento actual. Objetivo: el objetivo de esta tesis doctoral es evaluar la eficacia y efectividad clínica de un protocolo de tratamiento odontológico, con el fin de reducir la incidencia de Osteonecrosis maxilar en aquellos pacientes oncológicos que van a ser tratados con ácido Zoledrónico, bifosfonatos nitrogenado de máxima potencia empleado fundamentalmente en pacientes con metástasis ósea, con el objetivo de reducir la actividad osteoclástica y evitar las principales complicaciones esqueléticas. El protocolo de tratamiento odontológico se aplicará previamente al inicio del tratamiento con ácido Zoledrónico. Pacientes y método: el presente trabajo se desarrolla en el Servicio de Cirugía Oral, Maxilofacial y Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud. Dicho estudio ha sido aprobado por el Comité de ética de la Investigación de dicho hospital, dentro del marco de un proyecto de investigación no financiado cuyo investigador principal es D. José Antonio Coello Suanzes. Los pacientes son remitidos por los servicios de Hematología y Oncología médica fundamentalmente. Se trata de un estudio prospectivo cuasi experimental controlado y no aleatorizado. Se han incluido un total de 255 pacientes. Estos han sido asignados a un Grupo Experimental o a un grupo Control en función de no haber iniciado aún el tratamiento con ácido Zoledrónico o haberlo iniciado ya. Los pacientes del grupo experimental han sido sometidos a una serie de tratamientos odontológicos previos con el fin de eliminar los posibles factores de riesgo de Osteonecrosis maxilar. A partir del inicio del tratamiento con ácido Zoledrónico por parte del grupo Experimental, ambos grupos han sido sometidos a un seguimiento periódico con idéntica regularidad e idéntica oferta de cuidados odontológicos en función de sus necesidades personales. El seguimiento ha sido mantenido hasta el fallecimiento del paciente o su decisión personal de abandono. Resultados: el 100% de los pacientes han recibido solo ácido Zoledrónico. La distribución ha sido de 192 pacientes en el grupo Experimental y 63 en el grupo Control; El 20,8% de los pacientes presentaban mieloma múltiple, el 42,7 cáncer de mama, el 21,2% cáncer de próstata, el 7,5% cáncer de pulmón y 14,5% otros tumores. La edad media ha sido de 61,46 (SD:10,88) Mediana 63 (27-85) y la distribución por sexo 39,2% (100) hombres y 60,8% (155) (P=0,090) mujeres. El CAOD ha sido se 12,96; La necesidades de tratamiento odontológico previos han sido para el grupo experimental de : conservadores del 49%, y quirúrgicos del 55,2%; En el grupo control no se han aplicado tratamientos previos por imposibilidad. Los tratamientos odontológicos posteriores al inicio de tratamiento con ácido Zoledrónico han sido: conservadores en el 17,3% para el grupo experimental y en el 46,8% del grupo control; quirúrgicos en el 2,6% del grupo experimental y del 33,3% en el grupo control. Se han producido 37 (14,5%) casos de osteonecrosis en total, 14 (7,3%) casos en el grupo Experimental y 23 (36,5%) casos en el grupo Control; Nuestra Tasa de incidencia en el grupo Experimental ha sido de 0.004/personas mes y en el grupo Control de 0.0076/personas mes. Odds ratio : 7,3; En el presente estudio se ha realizado un análisis multivariante mediante regresión logística que nos ha permitido detectar factores de riesgo de osteonecrosis no descritos hasta ahora en la literatura científica, como el CAOD, cuyo incremento en un punto conlleva un incremento del riesgo del 10%. Igualmente hemos detectado el hecho de que ser portador de prótesis bucal removible es un factor protector frente a la osteoncecrosis, reductor del riesgo en un 87%. En el presente estudio mediante la aplicación del protocolo de tratamiento odontológico previo al inicio de tratamiento con ácido Zoledrónico, se ha conseguido una reducción de riesgo de osteonecrosis del 52,3%. Conclusiones: 1. La implementación de un programa de tratamiento odontológico de fácil ejecución, reduce en un 50% la tasa de incidencia de ONM en pacientes oncológicos tratados con ácido Zoledrónico. 2. En la población estudiada, el ser portador de prótesis removible reduce el riesgo de padecer ONM en un 87%.3. Aportamos el CAOD como factor de riesgo de ONM en pacientes oncológicos en tratamiento con ácido Zoledrónico, con un incremento de un 10% por cada punto. 4. Los resultados obtenidos justificaría su implementación en atención primaria.