Estudio histofuncional de la mucosa nasal en los laringectomizados

Abstract

1. Hemos estudiado 21 enfermos laringoectomizados a los cuales hemos practicado un examen histofuncional de su mucosa nasal. Dichos enfermos han sido estudiados en un intervalo que comprende desde los 20 días después de la intervención a los 53 meses y 8 días en el último de los casos presentados. 2. En los casos estudiados con menor intervalo desde la laringectomía hemos encontrado una agudez a olfatoria normal con el olfatómetro de Elsberg, aumentando considerablemente el umbral olfatorio en el último de nuestros casos hasta alcanzar los 13 c.c. de cifra umbral media para tres esencias empleadas como estímulos a saber: esencia de espliego, esencia de café y esencia de azahar. 3. Se ha encontrado una discreta elevación del umbral olfatorio en la excitación de las terminaciones sensitivas del V par, empleando como excitante el amoniaco en el olfatómetro de Elsberg. 4. En 17 de los enfermos estudiados hemos encontrado un aumento del componente glandular, lo que corresponde al 89,52% de los casos que presentamos. 5. En 15 de los casos hemos observado un engrosamiento de la membrana basal, lo que corresponde al 71,42%, estando la membrana basal hialinizada y fibrosada en 5 de estos casos, lo que corresponde al 23,80% del total. 6. En 13 de los casos estudiados hemos hallado un atrofia del epitelio respiratorio de las fosas nasales, lo que aparece en el 61,90% de los casos presentados. 7. Otras alteraciones observadas en la mucosa nasal, pero en menor proporción, es el aumento de vascularización de la mucosa así como focos de infiltración, ya que hemos dicho que el infiltrado difuso lo consideramos en este tipo de mucosa. 8. Por todo ello consideramos que el cambio fisiopatológico que se produce al extirpar la laringe conduce a una atrofia de la mucosa nasal, atrofia que en un principio es reversible ya que no se altera el epitelio de cubierta, pero que en una fase más avanzada se hace irreversible, con la afectación del mismo y fibrosis de la membrana basal. 9. Asimismo y por las alteraciones que se producen en las exploraciones del umbral olfatorio creemos que en principio la hiposmia es únicamente de transmisión, ya que el aire no llega a la mucosa olfatoria, pero en fases más avanzadas hemos visto con el olfatómetro de Elsberg que el umbral se eleva, lo que indica claramente que esa hiposmia aumenta al producirse alteraciones del epitelio olfatorio. 10. En consecuencia, cabe considerar que la hiposmia de los laringectomizados, independientemente de la producida por la falta del vehículo aéreo para los odorivectores al quedar excluidas las fosas nasales de la vía respiratoria está en relación directa con las alteraciones histológicas que sufre la mucosa nasal al quedar esta privada de la excitación aérea fisiológica. Con la investigación que hemos planeado nos proponemos poner de manifiesto la posible correlación existente entre el déficit olfatorio que presentan los sujetos laringectomizados y las variaciones histológicas que se producen en la mucosa nasal, con el fin de aportar datos que permitan afirmar o rechazar que la hiposmia consecutiva a la laringectomía total sea consecuencia de la degeneración de las células de Schultze ante la ausencia de corriente aérea nasal. Al practicar una laringectomía total alteramos la fisiología del mecanismo de transmisión olfatorio, ya que las fosas nasales quedan excluidas de la corriente aérea respiratoria como consecuencia de la práctica del traqueostoma, y entonces las sustancias odorivectoras al no poder seguir utilizando la respiración fisiológica del individuo como vehículo para llegar a las fosas nasales, encuentran gran dificultad para alcanzar las terminaciones del I par dando lugar a un hiposmia que en un principio no pasa de ser una alteración mecánica en la transmisión de la sustancia odorivectora. Esto nos lleva de la mano a preguntarnos a qué se debe la hiposmia en los sujetos laringectomizados. Al revisar la bibliografía encontramos que no están de acuerdo todavía los diversos autores acerca de los factores patogenéticos de la anosmia que persiste tras la intervención quirúrgica de estos individuos. La cuestión que se plantean las diversas teorías es si se trata de una pura y simple anosmia mecánica, o por el contrario, si es la falta de uso de las formas nasales en la respiración lo que conlleva además una atrofia de los receptores, y de aquí la transformación al menos parcial, de una anosmia mecánica en perceptiva, que sería la que en fin de cuentas persistiría como causa de la pérdida de olfacción en los sujetos laringectomizados. En realidad parecen existir factores que apoyan ambas hipótesis, y así un grupo de autores se ha decidido a estudiar el problema desde el punto de vista funcional, es decir, estudiando la capacidad olfatoria, mientras otros se han dedicado al estudio histológico de la mucosa nasal y olfatoria de los laringectomizados. Los resultados no, siempre son análogos entre los dos grupos. Para unos como Ullman, Redoglia, Segre, Bayer, Fornosori, Tarchetti y Hennebert el déficit olfatorio es la simple consecuencia de haber excluido las fosas nasales de la corriente aérea respiratoria, de tal forma que si mediante un artificio se hace llegar una corriente aérea con odorivectores a la fosa nasal el sujeto percibirá una sensación olfatoria. Esto es lo que observó Ullman. Por lo tanto los sujetos laringectomizados que parecían anósmicos cuando se empleaba el olfatómetro de Luizinga en el cual los sujetos han de aspirar el olor, tenían sensaciones olorosas cuando esploramos su olfato con el aparato de Elsberg con cuya técnica las sustancias odorivectoras son llevadas en forma de corriente aérea a la mucosa olfatoria del individuo estudiado. Otros autores como Heindl, Stemberg, Scuderi, Hoerr y Mc. Call, Archilei y Lucheroni, Dixon y en nuestro país el Profesor Jaime Marco mantienen que a la anosmia mecánica primitiva, suceden alteraciones atróficas y degenerativas de la mucosa nasal, que transformarían el déficit olfarorio de transmisión en una alteración de recepción por alteraciones de los receptores olfatorios. Para realizar estas afirmaciones, los investigadores de este último grupo han realizado estudios de la mucosa nasal en sujetos laringectomizados, estudios practicados bien mediante observaciones autópsicas o simplemente con biopsias. Todos ellos han encontrado diversas alteraciones atróficas en diversos grados. Heindl, por ejemplo, de sus hallazgos autópsicos concluye afirmando que la atrofia de la zona olfatoria de la mucosa nasal de los laringectomizados está en relación directa con el grado de anomia encontrado en los mismos in vivo. Stemberg, Scuderi, Dixon, Hoerr y Mc. Call citando la atrofia generalizada de la mucosa nasal por “no uso” describen los hallazgos histopatológicos que asemejan mucho a los que se obtienen experimentalmente en varios animales en los que se ha excluido a las fosas nasales de la vía respiratoria (estudios realizados por Rugani, Martuscelli y Martelli, Pietrantoni, etc.). Archilei y Lucheroni (1955) han encontrado que la atrofia de la mucosa nasal aumenta en intensidad proporcionalmente al tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica, con algunas raras excepciones de integridad de la mucosa, aún bastante tiempo después de practicada la laringectomía total. Como resumen de las opiniones de todos estos autores, podemos decir que las características histológicas de la mucosa nasal son pues la base objetiva de la capacidad olfatoria de los sujetos laringectomizados, que resultaba paralelamente disminuida cuando sobrevenía la alteración atrófica de aquella, mientras que el umbral olfatorio se mantenía normal cuando la mucosa se conservaba íntegra. Bartalena (1958) estudió la olfacción aerógena en 18 enfermos laringectomizados con edades comprendidas entre los 36 y 77 años, encontrando en general un aumento del umbral en relación directa con el tiempo que llevaban intervenidos, encontrando que dicho umbral comienza a elevarse a partir de los dos meses tras la intervención y va aumentando progresivamente conforme transcurre más tiempo. Para estas investigaciones empleó Bartalena un olfatómetro de Fortunato-Niccolini, que tiene análogas características al de Elsber, que utilizamos nosotros. Así llegó a la conclusión de que la anosmia que en un principio es únicamente mecánica llega a ser perceptiva a causa de las alteraciones de los receptores olfatorios nasales. Para todos estos estudios encuentran un complemento digno de gran interés en el estudio de la olfacción hematógea, es decir, utilizando la sangre como vehículo de los odorivectores, ya que al excluir las fosas nasales de la corriente aérea respiratoria, los sujetos laringectomizados gozan de una particular adaptación para interpretar el mecanismo fisiogenético de este tipo de olfación. Más en cuanto al mecanismo de la excitación olfatoria por vía hematógena existen varias teorías ya que desconocemos en que lugar se produce la excitación. De primera intención podemos enumerar varias hipótesis como afirma el Profesor Jaime Marco (1954): a. Que la sustancia odorivectora vehiculizada por la sangre alcance los receptores olfatorios nasales, bien directamente, o al eliminarse a través de las fosas nasales. b. Que la sustancia odorivectora sea eliminada a través de los alveolos pulmonares y excite los receptores del I par vehiculizada por la corriente aérea respiratoria. c. Que la excitación del I par por vía hemática tenga lugar no a nivel de los receptores periféricos del mismo, sino en puntos más elevados de la vía olfatoria. d. Que el mecanismo de excitación de la olfacción hematógena sea doble, es decir, a nivel de los receptores periféricos y de los centros de dicha vía. Las posibilidades primera y segunda, y en parte la cuarta, pueden darse en sujetos normales, cosa que no puede suceder en sujetos anósmicos por vía nasal como ocurre en los laringectomizados. Pero se ha encontrado como realmente puede provocarse sensaciones olfatorias vía hemática en individuos anósmicos por vía nasal, así como también se ha encontrado (Jaime Marco, 1951) cómo en los individuos con costras ocenatosas la olfacción hemática no se altera antes y después de quitar las costras que tapizan la mucosa nasal. Es decir, existen receptores no nasales para los estímulos olfatorios vía hemática. Tras estos hechos el Profesor Jaime Marco, sigue sus investigaciones en animales a los que secciona los tractus olfatorios, es decir, les aísla los receptores periféricos nasales de los centros, con lo que son animales anósmicos vía nasal. Entonces les provoca excitaciones olfatorias hematógenas y observa como aparecen sensaciones olorosas, hecho que comprueba al ver cómo se pude desencadenar de este modo un reflejo gástrico condicionado. Así, pues, tras estos trabajos llega a la conclusión de que el I par puede excitarse por vía hemática y que dicha excitación no tiene lugar en los receptores periféricos de dicho nervio. En 1954 y con el mismo objeto de investigar la olfacción hematógena, el Profesor Jaime Marco estudió un grupo de 44 laringectomizados a los que explora la olfacción por vía nasal con el olfatómetro de Elsberg, utilizando esencias de espliego, café, azahar y amoniaco, esta última como estímulo de la sensibilidad trigeminal de las fosas nasales. Al mismo tiempo estudia la vía hemática con solución intravenosa de espliego al 0,5 por mil. Pues bien, con estas experiencias llega a la categórica afirmación de que “la vehiculización por el torrente circulatorio de los odorivectores y su excreción a nivel de la hendidura olfatoria no daría lugar a excitación alguna, puesto que las células de Schultze no están dispuestas para ser excitadas por una sustancia odorivectoras vehiculizada por el torrente circulatorio”. Así, pues, es preciso aceptar la existencia de la estimulación hematógena, que excita inadecuadamente los centros olfatorios, y si bien esta hipótesis es en un cierto modo contraria a las ideas que sobre la fisiología sensorial mantenemos actualmente, su presencia nos hace pensar que los centros nerviosos poseen funciones que hasta ahora no hemos sospechado. Expuestos todos estos datos que hemos recopilado sobre las más importantes teorías que intentan explicar el mecanismo de la olfacción y las bases de la misma en los laringectomizados; y con la idea de aportar nuevos datos que contribuyan a esclarecer el problema de la fisiología olfatoria, hemos estudiado la olfación en un grupo de enfermos laringectomizados en los que intentamos relacionar el tiempo que llevan en dicho estado con las alteraciones que ha sufrido su mucosa nasal en cuanto al aspecto morfológico e histológico de la misma, así como con las variaciones del umbral olfatorio.