Valoración de las pruebas de la Indicación y brazos extendidos

Abstract

La exploración del aparato vestibular se fundamenta principalmente en la búsqueda, ya espontáneamente o por medio de excitaciones artificiales laberínticas, de los reflejos vestibulares. Entre éstos los más interesantes son:

- Los vestíbulo-mesencefálicos de tipo oculo-motor (nistagmus ocular);

- Los vestíbulo-espinales o deitero-espinales, que son reacciones que se van a producir a nivel del cuello, tronco y extremidades.

- Los vesíbulo-telencefálicos o sensaciones vertiginosas.

Revisando la bibliografía médica que se ha ocupado del estudio de estos reflejos vestibulares, hemos tenido la ocasión de constatar que mientras los investigadores se han preocupado intensamente, desde hace muchos años, del estudio de los reflejos intensamente, desde hace muchos años, del estudio de los reflejos vestíbulo-oculares (nistagmus) y telencefálicos (vértigo), la investigación de los reflejos vestíbulo-espinales no han recibido la atención científica que se merecen.

La importancia de su estudio dentro de la exploración del aparato vestibular, estriba en que, estos reflejos tónico-vestibulares de las extremidades (o deitero-espinales como también se les califica), han sido considerados como reacciones que son idénticas en su esencia a la fase lenta o vestibular del nistagmus, correspondiendo la desviavión al movimiento lente horizontal del mismo (EWALD (1891), BARANY (1907), GUETTICH (1914), BABISKIWEILL (1913), WODAK (1926), HAUTANT (1927), BALDENWECK (1928), QUIX (1924), FUKUDA (1959), KARBOWSKI (1960), ERIK PEITERSEN (1963).

De entre esos reflejos vestíbulo-espinales el más interesante –según opinión de WODAK-, por su sencillez de exploración y el valor indiscutible que aporta al diagnóstico oto-neurológico, es la reacción de desviación “estática” y “dinámica” de los miembros superiores.

La reacción de desviación “estática” de los brazos se busca mediante la prueba de los “brazos extendidos” puesta en práctica por GUETTICH a partir de 1914; la “dinámica” es explorada merced a la prueba ideada en el mismo año por BARANY o prueba de la “indicación”.

Tanto una prueba como la otra no han sido valoradas con justicia por la mayor parte de los investigadores, a causa de la falta de un método preciso para medir y registrar los resultados de la desviación de los brazos, y son confundidas a menudo por la mayoría de los oto-neurológos, como hacen constatar WODAK y KARBOWSKI. Es decir, que la mayor parte de los clínicos consideran la expresión “reacción de desviación de los brazos” como sinónimo de la prueba de la indicación de BARANNY, no siendo esta apreciación correcta, ya que las dos pruebas son diferentes en su fundamento, mientras la una es “dinámica” la otra es “estática”.

Como sabemos, la presencia de un nistgamus espontáneo de tipo vestibular no debe constatarse en un sujeto normal. Su presencia es signo de alteración vestibular. Lo mismo se puede decir de la ausencia o constatación de desviaciones de los brazos a estas pruebas, como más adelante detallaremos.

Pero no solo estos hechos van a tener interés en relación con el diagnóstico, sino que, si se constatan desviaciones, hay que valorarlas en el sentido de su “armonía” o “disarmonía”, que según la opinión de todos los investigadores nos va aclarar si el proceso vestibular es de origen periférico o central.

En consecuencia, en 1950, una comisión del Colegio de Otorrinolaringología de Copenhague, recomendó la investigación rutinaria de estos reflejos en el curso de toda exploración del aparato vestibular. La necesidad de su estudio ha sido recalcada por WODAK (1957) y KARBOWSKI (1960).

Puesto que los manuales clásicos de oto-neurología y las monografías dedicadas a la temática vestibular solo prestan relativa y escasa atención, en la mayor parte de los casos, al estudio de estos reflejos deitero-espinales de los mismos superiores, creemos justificado verificar este trabajo de Tesis Doctoral con el fin de valorar los resultados que obtengamos en el estudio de dichos reflejos, mediante las pruebas de la “indicación” y de los “brazos extendidos”.

Tras una breve historia sobre estas pruebas y un recuerdo de la fisiología vestibular, pasaremos a señalar las investigaciones que se han realizados hasta nuestros días con respecto a los reflejos deitero-espinales, tanto de los miembros inferiores como de los superiores. En estos últimos, nos detendremos con más detalle, ya que su estudio es la finalidad de este trabajo.

A continuación aportaremos nuestra investigación de la desviación de los brazos-espontáneas y provocadas –realizadas en una serie de sujetos de diferentes edades y sexo, y en sujetos afectos de síndromes periféricos y centrales, señalando la metódica y técnica seguidas, trabajo que hemos realizado íntegramente gracias al dirección del Profesor MARCO, en la Cátedra de Otorrinolaringología de Sevilla.

Después de analizar los resultados obtenidos, señalaremos las conclusiones que, que creemos interesantes en el estudio vestibular, sometiéndolas a vuestro veredicto benévolo.

BARANY (1914) idea la prueba de la “indicación”, o como también la denomina AUBRY y PIALOUX, prueba de la desviación de los índices.

Es una prueba dinámica de los brazos, que consiste en la ejecución, por parte del sujeto a prueba y con los ojos cerrados, de una serie de movimientos de un brazo en el plano vertical en una amplitud de 45º desde la rodilla a un punto colocado delante y que debe señalar con el índice. Después se realiza la prueba con el otro brazo.

Mediante esta prueba BARAMY explora los conductos semicirculares horizontales. Las desviaciones, si las hay, se observarán en el plano horizontal.

BARANY indica que las personas normales no verifican desviaciones espontáneas; si éstas se ponen de manifiesto, indicarán una hipoexcitabilidad del laberinto del lado hacia donde se han producido. Sin embargo, señala su importancia en algunos procesos cerebelosos. En estos casos se constatarán desviaciones unilaterales y disarmónicas; se producirán hacia el lado contrario de la componente lenta del nistagmus y de la posible lesión cerebelosa.

GUETTICH (1914) señala la importancia de la reacción de desviación de los brazos en la exploración del aparato vestibular especialmente mediante una nueva prueba, que se ha venido denominando desde entonces “prueba de los brazos extendidos al frente”. Conceptuando que la desviación vestibular de los brazos extendidos constituye una reacción puramente refleja, independientemente de la voluntad, y diferenciándose diametralmente de la prueba de BARANY.

QUIX (1924) aplica la prueba de la “indicación” como medio exploratorio de los conductos semicirculares verticales y del aparato otolítico.

WODAK (1926) halla ciertas discrepancias entre las respuestas nistágmicas, deiteroespinales (especialmente la reacción desviación de los brazos extendidos) y vertiginosas- espontáneamente tras estimulación artificial laberíntica- señalándoles una significación sintomática de procesos centrales.

WODAK considera la desviación vestibular de los brazos como reacción idéntica a la fase lenta del nistagmus, y que por lo tanto consiste en la desviación de las dos extremidades superiores en una dirección, que es la misma para ambas, coincidiendo con la de la fase lenta del nistagmus. Esto en el caso de existir armonía de los reflejos vestibulares, y es característico de los procesos vestibulares periféricos o de las respuestas provocadas en los normales.

WODAK y FISHER indican que en contraposición a la desviación de los brazos en la misma dirección, la desviación de éstos en sentido contrario –uno a la derecha, otro a la izquierda- (casi siempre hacia fuera, raras veces hacia dentro) se produce por factores extravestibulares, como la contracción muscular al extender los brazos, diversos estímulos extereoceptivos, reflejos tónico-cervicales, etc.

Los autores, mencionados más arriba, opinan que los efectos de la reacción de desviación vestibular y extravestibular se suman algebraicamente, y que por lo tanto la desviación mayor del brazo, que corresponde a la dirección de la misma (del derecho hacia la derecha, del izquierdo hacia la izquierda), resulta precisamente de esta suma.

HAUTANT (1927) llega a la conclusión que la desviación de los brazos – análogamente a las otras reacciones técnicas de las extremidades y del tronco – es un reflejo vestíbulo-espinal, de la misma forma que el nistagmus lo es de carácter vestíbulo-oculomotor, y que por lo tanto, si dentro del examen vestibular se estimulan los laberintos por separado, con impulsos idénticos, las reacciones tienen que producir- en condiciones fisiológicas la misma desviación de los brazos, tras igual latencia y duración, aunque naturalmente en dirección opuesta.

Según la concepción de GUETTICH (1914), WODAK (1926), BALDENWECK (1928), LEMOYNE (1951), KARBOWSKI (1960), mientras la reacción de desviación de los brazos en la prueba de los “brazos extendidos” constituye una reacción producida bajo la prueba de la “indicación” de BARANY no depende solamente de la alteración vestibular del tono muscular- que da lugar a la desviación de los brazos- sino también de la disposición y de la voluntad de la persona objeto de la prueba. Llegan los autores a la conclusión unánime, de que cualquier alteración puesta de manifiesto por la prueba de BARANY puede compensarse más fácilmente que las obtenidas mediante la prueba de los “brazos extendidos”.

Este hecho es confirmado por WODAK (1957) y KARBOWSKI (1960) al describir ciertos casos de discrepancia entre ambas pruebas. Mientras en una serie de pacientes estudiados por los autores hay una reacción de desviación espontánea a la prueba de los “brazos extendidos”, la prueba de la “indicación” es correcta.

BALDENWECK (1928) señala que es necesario ejecutar la prueba de BARANY con rapidez, y que el sujeto a explorar no haya presenciado la prueba anteriormente, con lo que se consigue, aunque no totalmente, evitar la corrección voluntaria.

BARRE y Col. (1944) observan en ciertos procesos centrales (fundamentalmente en esclerosis en placas) anormalidades de las desviaciones a la prueba de los “brazos extendidos”, reacciones que no siguen la componente lenta del nistagmus, denominándolas desviaciones “disarmónicas”.

Estas “disarmonías” de BARRE, ya habían sido señaladas por WODAK en 1926, dándole un significado de afección central. En 1957, en un trabajo publicado por WODAK, “Las disociaciones o discrepancias entre los diferentes reflejos vestibulares y su significación diagnóstica”, indica el autor que, al explorar el aparato vestibular, el clínico no se debe conformar solamente con la búsqueda del reflejo vestíbulo-ocular, sino que es indispensable también, estudiar los reflejos deitero-espinales en particular la interesante reacción de desviación de los brazos ya que su estudio en conjunto pueden deducirse interesantes datos de diagnósticos diferencial, entre un síndrome periférico y central. Si existe “armonía” en las respuestas lo más probable es que se trate de una afección periférica, mientras que si estas son “disarmónicas” o “disociadas” es muy sospechosos de que nos encontremos ante un proceso de tipo central.

LEMOYNE (1951) describe una alteración de la reacción vestibular en la prueba de los “brazos extendidos” mediante la calorización fría de los laberintos. La denomina “desviación contralateral de los brazos extendidos en el curso de la prueba calórica fría”, ya que es el brazo contralateral a la estimulación calórica, el único que produce la desviación, aunque lo hace en la dirección normal, o sea, siguiendo el sentido de la componente lenta del nistagmus. Para LEMOYNE, esta alteración de la prueba constituye un signo vestibular central en el 75% de los casos, especialmente de localización supratentorial, y recalca que es interesante el hecho de que muchas veces puede constituir el único signo vestibular central observable en la exploración.

FUKUDA (1959) tras sus investigaciones de los reflejos, deitero-espinales mediante la “prueba de la marcha en el sitio” (stepping test), señala que éstos se manifiestan utilizando débiles estímulos de rotación (2 vueltas en 10 segundos), los cuales no alcanzan todavía el umbral para el nistagmus. WODAK llegó a resultados muy semejantes, afirmando que tales reflejos poseen probablemente un umbral de excitación más bajo que los vestíbulos oculares.

KARBOWSKI (1960) apoya estas concepciones de FUKUDA y WODAK, y recuerda el hecho de que los reflejos en cuestión se pueden producir con el estímulo galvánico con intensidades de corriente de 2 a 2 mA., mientras que para el nistgmus son necesarios de 3 a 4 mA.

FUKUDA (1959) describe lo que él denomina “el desequilibrio latente de la función laberíntica en las afecciones del oído”; que es puesto de manifiesto por la exploración de las desviaciones espontáneas – él utilizó la prueba del “stepping test” – y nunca por el estudio del nistagmus provocado.

Estudiando FUKUDA las desviaciones espontáneas, encuentra que en las otitis medias supuradas- sin complicaciones de oído interno, se constatan éstas en dirección al lado afecto. A continuación estudia el nistagmus provocado y no encuentra diferencia entre ambos lados explorados.

He aquí, como dice FUKUDA, la importancia del estudio de estas desviaciones, ya que entrañan un desequilibrio laberíntico, imposible de manifestarse mediante el estudio experimental del nistagmus ocular.

Es una razón más, de que los reflejos deitero-espinales son más sensibles que los vestíbulos-oculares, y que el laberinto posterior está siempre funcionando, sea que se estimule o no, y que continuamente está regulando el tono muscular del organismo durante la realización de movimientos voluntarios, tales como los que se ordenan realizar en las pruebas de la escritura vertical y de la marcha en su sitio de FUKUDA, y en la prueba e la “indicación” de BARANY.