Abstract | Introducción
El desarrollo y propagación de las resistencias bacterianas es uno de los
principales problemas de salud pública a nivel mundial, siendo el uso excesivo e
inadecuado de los antibiótico ...
Introducción
El desarrollo y propagación de las resistencias bacterianas es uno de los
principales problemas de salud pública a nivel mundial, siendo el uso excesivo e
inadecuado de los antibióticos una de sus principales causas. Los programas para
la optimización de los antimicrobianos (PROAs) son uno de los elementos clave
para hacer frente a esta situación. Estos programas han demostrado su beneficio
en los hospitales; sin embargo, existe escasa evidencia sobre su efecto en Atención
Primaria, que es donde se prescriben la mayoría de los antibióticos en humanos.
El objetivo de esta Tesis Doctoral es determinar si un PROA multimodal de base
educativa, específico para Atención Primaria, puede reducir cuantitativamente y
mejorar cualitativamente el uso de antimicrobianos, así como disminuir la
incidencia de las infecciones causadas por Escherichia coli multirresistente en la
comunidad mediante la optimización del uso de los antibióticos, y ser sostenible en
el tiempo.
Material y métodos
Estudio de intervención cuasi-experimental para evaluar el impacto de un PROA
dirigido a 1.387 médicos (1.116 médicos de familia y 271 pediatras) de 214
centros de salud, pertenecientes a cuatro distritos de Atención Primaria de
Andalucía, que atienden a una población de 1.937.512 habitantes. El estudio
comprende un periodo pre-intervención de 8 trimestres, de 2012 a 2013, y otro de
intervención de 16 trimestres, entre 2014 y 2017. Se diseñó un PROA no
impositivo, basado en cinco medidas educativas llevadas a cabo por equipos
multidisciplinares pertenecientes a los distritos, centros de salud y sus hospitales
de referencia, y con apoyo institucional. La medida nuclear del programa fue la
asesoría clínica, una actividad formativa entre pares, realizada por el médico de
referencia y uno de los médicos prescriptores de su propio centro de salud sobre
una prescripción de antibióticos real. Juntos evalúan la calidad de la misma
siguiendo un cuestionario estructurado y la guía de terapéutica antimicrobiana de
referencia. Las variables del estudio, que se evaluaron con una frecuencia
ii
trimestral, fueron: la tasa de tratamientos antimicrobianos inadecuados; el uso de
los antimicrobianos, medido como dosis diarias definidas por 1000 tarjetas
sanitarias/día (DTD); el coste directo en antimicrobianos; el grado de aceptación
del programa; la densidad de incidencia, medida como el número de aislamientos
de E. coli resistente a quinolonas; E. coli resistente a cefalosporinas de tercera
generación; y E. coli BLEE por paciente en cultivos de orina/1000 habitantes y
trimestre; el porcentaje de resistencia, medido como el número de aislamientos de
E. coli resistente por paciente en cultivos de orina x 100/número total de aislados
de E. coli. Para evaluar el efecto de la intervención se realizó un análisis de series
temporales interrumpidas del uso trimestral de los antibióticos, del porcentaje de
resistencia y de la densidad de incidencia de E. coli resistente.
Resultados
Se realizaron 24.150 asesorías clínicas a lo largo de los 4 años de la intervención.
La prescripción inadecuada de antibióticos se redujo de un 36,5% en 2014, a un
26,9% en 2017. La principal causa de prescripción inadecuada fue la elección
incorrecta del antibiótico, seguida de la duración inadecuada del tratamiento. El
porcentaje de prescripciones inadecuadas tuvo una tendencia descendente
significativa en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, del tracto
respiratorio superior e inferior, y de piel y partes blandas, permaneciendo estable
en las infecciones bucodentales y en el resto de infecciones. El consumo acumulado
anual del total de antibióticos sistémicos en la comunidad descendió de 20,1 DTD
en el año previo al inicio del programa hasta 16,7 DTD en el último año, una
reducción neta de 3,4 DTD (-16,9%), aunque los cambios de nivel y de tendencia
tras el inicio de la intervención no alcanzaron significación estadística respecto a la
tendencia pre-intervención. La intervención sí se asoció con una reducción
sostenida significativa del uso de ciprofloxacino (-15,9% a los cuatro años) y
cefalosporinas (-22,6%), y un aumento sostenido del uso de amoxicilina (22,2%) y
fosfomicina trometamol (6,1%). La densidad de incidencia de infecciones del
tracto urinario en la comunidad causadas por E. coli resistente mostró una
disminución de nivel y un cambio de tendencia significativos tras el inicio de
intervención, alcanzando reducciones a los cuatro años para E. coli productor de
beta-lactamasas de espectro extendido (-65,6%), para E. coli resistente a
iii
cefalosporinas de tercera generación (-51,0%), y para E. coli resistente a
ciprofloxacino (-46,9%). El grado de aceptación de la intervención por los
prescriptores fue del 94%.
Conclusiones
Los resultados de esta Tesis Doctoral muestran que la implementación de este
PROA multimodal de base educativa en Atención Primaria mejora el uso de los
antibióticos de manera sostenida en el tiempo y conduce a una reducción
significativa de las infecciones urinarias producidas por E. coli resistente a los
antimicrobianos en la comunidad.
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