Valor diagnóstico y pronóstico de la ecografía en las metrorragias del primer trimestre

Abstract

CONCLUSIONES Con esta experiencia hemos podido demostrar que ningún método de diagnóstico, pronóstico de control de la gestación nos ha resultado superior ni de un grado de certeza más elevado que la exploración ultrasónica, en las metrorragias del primer trimestre de gestación. Nos permite el control directo de la gestación inicial, hasta ahora imposible, gracias a la visión directa del saco embrionario y del propio embrión; y eso, de forma inocua. Es indudable que son numerosas las ventajas aportadas por este medio diagnóstico durante el primer trimestre de gestación. La aparición de nuevas técnicas de exploración ultrasónica, no disponibles aun en nuestro medio, hace que las posibilidades sean más amplias en un futuro, aumentando sus ventajas. Nos parece oportuno enjuiciar nuestros hallazgos y para ello vamos a seguir la misma pauta de exposición que hemos seguido a lo largo del trabajo. CONCLUSIONES GENERALES 1. En líneas generales, nuestros hallazgos, dentro de las metrorragias del primer trimestre, son similares a las ya descritas por otros autores. Sin embargo, hemos encontrado algunas diferencias que se han ido exponiendo a lo largo del texto y que vamos a enumerar a continuación. 2. No hemos encontrado, por otra parte, grandes diferencias con otros autores en la elección de los casos, pauta y metodología exploratoria y parámetros estudiados. Entre estos últimos, encontramos una división clara (entre los que conciernen a útero, anejos, saco, embrión y placenta) que nos ha servido de guion para llevar una pauta de estudio y exposición con cierta similitud a la de otros autores. CONCLUSIONES EN CUANTO AL VALOR DIAGNOSTICO 1. La ecografía, para nosotros, ha demostrado ser el método de elección para el diagnóstico precoz de gestación, con diferencias estadísticas muy significativas sobre los demás métodos empleados de rutina en la clínica: exploración clínica, test de gestación y ambos unidos. 2. el valor de la ecografía aumenta, y se hace mayor la diferencia con los otros dos medios de diagnóstico, al aumentar los datos aportados por el clínico: tanto en el diagnóstico diferencial entre aborto, embarazo normal y metrorragia funcional, como en el diagnóstico del tipo de aborto. 3. De estas premias podemos deducir que la ecografía se hace, pues, imprescindible para el diagnóstico en la metrorragia del primer trimestre de gestación, desde el momento en que se nos ha mostrado un valor diagnóstico superior a los otros medios estadísticamente significativo. De hecho, podemos decir que todas las enfermas que nos llegan con metrorragia de primer trimestre, son vistas actualmente por ultrasonidos, a menor que por sus características requieran un tratamiento urgente. CONCLUSIONES EN CUANTO AL VALOR PRONOSTICO. 1. Más interés tiene aún, el valor de la ecografía al establecer el posible pronóstico que puedan tener estas gestaciones. Como hemos visto, este está en función de los distintos hallazgos, demostrándose una diferencia claramente significativa entre ellos. No podremos, por tanto, saber el valor pronóstico de la ecografía si no es analizando todos los posibles hallazgos que, a pesar de la subjetividad de su descripción, fácilmente pueden separarse. 2. Así, hemos englobado una serie de imágenes ecográficas, como características de aborto incompleto o existencia de restos intracavitarios. Los resultados muestran la eficacia de la exploración ecográfica en el valor de este diagnóstico, tanto por el alto porcentaje de aciertos de la existencia de restos, como en la posible continuidad de la gestación. En este último aspecto, podemos decir que en el 100% de los casos se acertó el pronóstico y en cuanto a la existencia o no de restos estuvo en relación directa con la cantidad de ecos vistos intracavitarios y la intensidad de la ecorrefringencia de éstos. Así, cuando existen ecos difusos en toda la cavidad uterina, hubo restos en el 100% de los casos y cuando esto ecos intraútero eran escasos, solo se encontraron restos en el legrado en el 41,66%. Tendremos, pues, que tener en cuenta, no solo el diagnóstico de aborto incompleto, sino la descripción de la imagen ecográfica, a la hora de decidir una postura clínica que tendrá que estas en consonancia con estos posibles hallazgos. 3. Describimos, una serie de signos que, con mayor o menor garantía de acierto, influyen desfavorablemente sobre el porvenir del huevo. Los hemos encontrado, como signos aislados, pero más frecuentemente asociados varios de ellos. Es diferente el pronóstico si se encuentra un signo aislado o varios asociados, pero este depende fundamentalmente del tipo de signo de que se trate. 4. Cuando solo se encuentra un signo ecográfico de mal pronóstico de la gestación existe una diferencia estadísticamente significativa, con el hallazgo ecográfico de gestación normal, con cuanto al porvenir del embarazo. Diferencia que se da cuando el signo se refiere al saco embrionario o al embrión, pero no cuando afecta al corión o placenta. 5. Encontramos cierto paralelismo entre la gravedad de cada signo y la frecuencia con que aparece asociado a otros, aunque no siempre ocurre así. 6. Se observa de igual forma, que existe mayor gravedad cuando afecta al saco o embrión que cuando se trata de la placenta, en los casos en que se encuentran varios signos asociados. 7. El hallazgo ecográfico de huevo huero es de certeza a partir de la 10ª – 11ª semana. Bien se encuentre como signo aislado o acompañado de otras alteraciones. No encontramos entre ellos, la existencia de crecimiento excesivamente rápido del saco, si bien los casos en que se siguió la evolución ecográfico han sido pocos. 8. Con la aparición de los ultrasonidos debe cambiarse el concepto de aborto diferido y entenderse como tal cuando se demuestre un útero y saco menor del que corresponda al tiempo de amenorrea con una discordancia de dos o más semanas en las enfermas bien regladas. Enfermas mal regladas constituyen la única causa de error diagnóstico. 9. Se puede afirmar, igualmente a través de la ecografía, que con frecuencia en el aborto se produce primer la muerte ovular y con posterioridad la aparición de metrorragia y expulsión del mismo. Ecográficamente se demuestra por la falta de crecimiento del saco, acompañado o no de otras alteraciones ovulares. Una vez que comienzan los signos de aborto, la integridad del saco es exigua. 10. Con frecuencia se establece una cronología en los hallazgos ecográficos de estas enfermas, por la que primero aparecen alteraciones del saco, con posterioridad vemos el saco menor que el tiempo de amenorrea y por último desaparece la imagen del saco y solo se ven ecos intraútero difusos o irregulares. 11. Entre las diferentes alteraciones de los límites del saco, no hemos encontrado diferencia estadísticamente significativa en cuanto al pronóstico de la gestación. Como ya hemos comentado, pensamos pueden englobarse todos en un único apartado, como hacen la mayoría de los autores. 12. De las tres estructuras ovulares que hemos diferenciado claramente (las del saco, embrión y placenta), la alteración de los límites del saco es la que nos ha dado un porcentaje menor de falsos positivos y por tanto la de peor pronóstico. 13. Este peor pronóstico de las alteraciones de los límites del saco guarda relación con la edad gestacional, a más edad gestacional dentro del primer trimestre, menor incidencia de falsos positivos. 14. Cuando lo que se afecta es la forma del saco, solo debe interpretarse esta alteración dentro del contexto general de hallazgos ecográficos. 15. No hemos encontrado entre las enfermas estudiadas la implantación cornual del saco, descrita por otros autores como posible causa de mayor incidencia de abortos y anomalías de implantación. 16. Solo encontramos como implantación anómala del saco intraútero su implantación baja, e interpretamos esta con mayor frecuencia como saco embrionario en vías de expulsión que como tal implantación baja primitiva. 17. No podemos afirmar que la verdadera implantación baja del saco esté relacionada con una mayor incidencia de placentas previas en su evolución posterior, como encuentran algunos autores. Hemos de reconocer, sin embargo, que ha sido exiguo el número de casos observados para sacar conclusiones al respecto. 18. Entre la patología del embrión, solo hemos encontrado la alteración de sus movimientos. El huevo huero lo consideramos en ecografía como entidad diagnóstica propia y se estudia aparte. El “embrión mal desarrollado” no lo hemos diagnosticado, y la presencia o no de latidos cardíacos no la hemos considerado de interés práctico en esta época de la gestación. 19. Dentro de las distintas alteraciones de dichos movimientos embrionarios, no existe diferencia estadísticamente significativa en cuanto al porvenir de la gestación. 20. No resulta difícil asegurar la ausencia o presencia de movimientos embrionarios en las primeras semanas de gestación. Hasta la 10ª semana inclusive, los movimientos embrionarios no tienen interés pronóstico para nosotros. 21. Valoramos como altamente significativo el interés pronóstico de la presencia o ausencia de movimientos embrionarios a partir de la 10ª semana de gestación. 22. Nos ha llamado la atención no haber encontrado ningún caso de hematoma retrocarial, dentro de la patología placentaria, descrito minuciosamente por algunos autores. No suelen citar, por el contrario, el corión de inserción baja, que en nuestros casos lo hallamos con relativa frecuencia. 23. En general, los hallazgos descritos como de patología placentaria, cuando se descubrieron como hallazgo aislado y sin asociar a ningún otro tipo de patología ovular, no presentan mayor incidencia de abortos, comparativamente con aquellas otras enfermas con metrorragia de primer trimestre y hallazgos ecográficos compatibles con gestación normal. Aunque, de forma global, podemos decir que los caso en que esta alteración placentaria atañe a su inserción (baja o previa), van acompañados en la evolución posterior de una mayor incidencia de patología. 24. Son pocos los casos de metrorragia de primer trimestre con diagnóstico ecográfico de gestación y patología uterina o anexial asociada como para sacar conclusiones. Es llamativo, sin embargo, el hecho de ser relativamente mucho más frecuente la patología anexial y que, cuando se presentó ésta, abortaron siempre las enfermas. 25. Existe un número considerable de casos en que nos quedamos ecográficamente sin saber la causa de la metrorragia, pero si podremos informar que la imagen corresponde a una gestación normal, siendo la probabilidad de que aborte mínima. Esta probabilidad fue nula una vez pasada la semana de dicho diagnóstico ecográfico, aunque los casos de aborto fueron pocos para poder a este hecho valor estadístico. 26. De igual forma, a pesar de la metrorragia, con frecuencia la imagen ecográfica es la de un útero normal sin signos de gestación. CONCLUSIONES EN CUANTO AL VALOR PRONOSTICO DE LA EVOLUCION ECOGRAFICA DE LA GESTACION 1. La repetición de la ecografía debe realizarse con un margen de tiempo que dependerá de la edad gestacional con que se realice la primera exploración, y nunca tiene por que exceder de quince días. 2. El pronóstico ecográfico respecto a la gestación al repetir la exploración será cierto en el cien por cien de los casos, siempre que respetemos los márgenes de tiempo establecidos entre una y otra exploración. 3. Podemos, igualmente, obtener nuevos datos al estudiar la evolución ecográfica de la gestación; sobre todo los referentes a su crecimiento positivo o nulo. CONCLUSIONES RESPECTO AL DIAGNOSTICO DE GESTACION MOLAR Y EXTRAUTERINA. 1. Creemos que es suficiente el número de Molas encontradas para que resulte demostrativa la importancia de la ecografía en su diagnóstico, aunque necesariamente la casuística es escasa entre las enfermas estudiadas, por la relativa poca frecuencia de la Mola en nuestro medio. 2. No creemos, por el contrario, que la ecografía sea el medio diagnóstico de elección del embarazo extrauterino, aunque puede constituir una ayuda para el mismo. CONCLUSIONES SOBRE LA UTILIDAD DEL TEST DE GESTACION ASOCIADO A LA ECOGRAFIA. 1. Solo ha demostrado tener utilidad el test de gestación en las gestantes con metrorragia de primer trimestre, en los casos en que la ecografía informó de la existencia de alteración ovular. CRITERIO PRACTICO De todos los resultados, para nosotros el hecho de más interés es el de poder extraer unos criterios válidos para el uso diario en la clínica y una orientación de las pautas a seguir con este grupo numeroso y determinado de enfermas. 1. En la actualidad, en nuestro departamento, como ya hemos dicho, son vistas por ecografía todas aquellas enfermas que presentan una metrorragia del primer trimestre, a menos que sean casos demasiado agudos para permitir retrasar el tratamiento el tiempo que precisa la exploración. Esta actitud es aconsejable siempre, sea cual sea la sospecha clínica: amenaza de aborto, aborto en cualquier momento de evolución, mola, ectópico, etc. (aún confirmándose el origen de la metrorragia como cervical, vaginal o vulvar, si existe la más mínima duda), dado el elevado índice de errores diagnósticos y, sobre todo, pronósticos de la exploración clínica. 2. Tras la ecografía realizaremos en aquellos casos en que la imagen ecográfica indica, en el 100% de los casos, que no proseguirá la gestación. Serían estos: a) Cuando el diagnóstico es de aborto incompleto, a menos que solo aparezcan ecos escasos o en cérvix en los que ya expondremos la actitud a tomar. b) En el diagnóstico de huevo huero después de la 10ª – 11 ª semana de gestación. c) En los casos de crecimiento estancado, haciendo la segunda exploración con el margen de tiempo aconsejable según la edad gestacional. d) Ante la presencia de alteración ovular grave y test de gestación negativo. e) En casos con el saco en vías de expulsión unido a otras alteraciones ovulares importantes. f) Tras el diagnóstico de mola por encima de la 11ª semana. 3. Debe indicarse observación y, dependiendo de la evolución de la enferma, repetir la exploración ecográfica el día que indiquemos, según la semana de gestación en que se encuentre, en los siguientes casos: a) Ante el diagnóstico de alteración ovular y test de gestación positiva. b) Cuando existe alteración placentaria, sobre todo de inserción baja. c) En la sospecha de huevo huero antes de la 10ª semana. d) En el diagnóstico de útero y saco de tamaño menor que el correspondiente a la amenorrea., en enfermas con alteraciones menstruales del tipo de baches amenorreicos o reglas espaciadas, o con menos de dos semanas de diferencia entre la edad gestaciones y el tamaño del saco y útero. e) En las que el útero y saco son de tamaño menor que el correspondiente a la amenorrea, aunque la diferencia sea mayor de dos semanas y la enferma bien reglada, siempre que no tengan ningún otro hallazgo patológico. f) Con imagen de gestación normal, si persiste la metrorragia. g) En la sospecha ecográfica de aborto molar antes de la 11ª semana. 4. Por último, en cierto número de casos no serán necesarias nuevas exploraciones ni vigilancia especial y nos limitaremos en ellos a prescribir o no uterotónicos y realizar legrado uterino si persiste la metrorragia tras cierto tiempo. Serían: a) Cuando existe una imagen de útero normal. b) Ante la existencia de imagen de ecos escasos intraútero o en cérvix. 5. En las enfermas en las que exista patología uterina o anexial asociada, la conducta a seguir dependerá del criterio establecido ante el resto de los hallazgos observados. 6. Por último, ante la sospecha clínica o ecográfica de ectópico la conducta a seguir la establecerá la clínica. Puede prestar la ecografía, a pesar de todo, una ayuda importante en algunas ocasiones, evitando la realización de exploraciones más cruentas en gestaciones intrauterinas con metrorragia y dolor asociado. Orienta otras veces en la búsqueda del ectópico no sospechado por la clínica.