Valor semiológico de la phmetría en el estudio del reflujo gastro-esofagico. (Trabajo experimental y clínico)

Abstract

La importancia clínica del reflujo ha sido motivo de gran atención durante las últimas décadas, en virtud de las lesiones funcionales y orgánicas que puedan dar origen, permaneciendo aún una serie de dificultades para su diagnóstico preciso y precoz. Ello ha hecho que estos últimos tiempos, dos pruebas clínicas, la pHmetría y la Manometría esófago-gástrica, hayan intentado una posible solución a este apasionante capítulo. El perfeccionamiento de las técnicas radiológicas ha hecho evidentemente posible una mayor exactitud en el diagnóstico de las hernias por el hiato, mostrándose aún insuficiente para explicarnos la concomitancia o no del reflujo en esta patología. Igualmente la Endoscopia está capacitada para hacernos ver las alteraciones macroscópicas que se originen como consecuencia del reflujo, pero permanecía aún un enorme campo para aquellos enfermos que con sintomatología típica del reflujo no presentasen una hernita hiatal por deslizamiento o una lesión macroscópica evidente. Esta amplia laguna es la que intenta cubrir la pHmetría esófago gástrica. La pHmetría es, pues, una técnica elegante de evaluar el reflujo gastroesofágico, la intensidad o altura del mismo y el tiempo que tarda el esófago en desembarazarse del contenido ácido. Desde que TUTTLE, S.G. and GROSSMAN, M.I. (1958) instituyeran esta técnica como método ideal para evaluar el reflujo gastroesofágico, muchos han sido los autores que la han utilizado y múltiples las modificaciones introducidas a este test pHmétrico primitivo. Nosotros vamos a enjuiciar los test pHmétricos (Tuttle, Booth, Skinner) la monitorización continua durante 24 horas (De Maester, T.R.) y la nocturna (Lichter, I.). Nuestra Tesis Doctoral pretende ver el valor semiológico de la pHmetría, mediante el que hemos dado en llamar “test corto asociado”, consistente en la realización de test pHmétricos cortos a los que añadimos un estudio histo-patológico de la mucosa eso-cardial. Para la utilización rutinaria del método, hemos tenido en cuenta las condiciones exigibles a toda técnica que pretende ocupar un lugar permanente en la práctica diaria, como son: fácil ejecución y manejo, fiabilidad, buenas condiciones de reproductibilidad, bajo costo, fácil interpretación, y que sea aplicable en cualquier medio social. Nuestro estudio se ha desarrollado sobre un total de más de un centenar de protocolos, los cuales han sido valorados desde un punto de vista netamente clínico de una parte, y de otra con un criterio histopatológico, lo que nos ha permitido introducir una serie de parámetros clínicos-patológicos, que se recogen en el capítulo de las conclusiones. CONCLUSIONES 1. De los 215 casos revisados por nosotros, el 93,85% son hernias hiatales por deslizamiento, grupo en el que el reflujo gastroesofágico es una asociación habitual; el 6,15% restante eran hernias hiatales paraesofágicas, en la que el reflujo suele ser excepcional, manifestándose si se suma un componente de elevación cardial. 2. Las hernias hiatales en el grupo pediátrico son, para nosotros siempre por deslizamiento y suelen acompañarse de un reflujo importante que ocasiona con frecuencia esofagitis y que puede evolucionar hacia la estenosis péptica larga. 3. El conocimiento actual de la unión gastro-esofágica nos permite afirmar la jerarquía del esfínter esofágico inferior sobre el resto de los dispositivos arquitecturales del mecanismo de contención cardial. 4. La pHmetría es una forma elegante de evaluar el reflujo gastro-esofágico, la intensidad o altura del mismo y el tiempo que tarda el esófago en desembarazarse del contenido ácido. 5. De igual forma que Tuttle, hemos podido comprobar: a) Los periodos de pirosis están asociados a una caída del pH por debajo de 4. b) Los síntomas desaparecen cuando el pH se eleva por encima de 4. c) Existen cambios manométricos que pueden correlacionarse con las alteraciones del pH. 6. Dentro de la pHmetría los test cortos, Booth y Skinner, nos permiten detectar el reflujo gastro-esofágico con una reproductibilidad y una fiabilidad del 99,9%. 7. a) La modalidad del test de Booth en ortostatismo no es significativa para detectar la presencia o ausencia de una esofagitis. X2 = 4,87 (n.s.). b) Sin embargo, sí existe asociación entre la normalidad o anormalidad de la prueba de Booth en decúbito supino y la presencia o ausencia de una esofagitis en general (leves y graves) X2 = 18,189 +++. c) Por lo tanto, en la clínica diaria puede prescindirse del test de Booth en ortostatismo. 8. La prueba de Booth en decúbito supino nos diferencia los testigos de los enfermos portadores de una esofagitis leve con un 99% de seguridad, X2 = 10,78 ++; y los testigos de las esofagitis graves con una seguridad del 99,9%, X2 = 14,02 +++. Asimismo tiene un alto valor para diferenciar a los enfermos testigos de los portadores de una esofagitis leve y grave en conjunto, ya que alcanza un margen de seguridad del 99,9% X2 = 17,52 +++. 9. La prueba de Skinner diferencia los testigos del grupo de las esofagitis leves con un margen de seguridad del 99,9%, X2 = 49,24 +++; y con mayor significancia todavía a los testigos, del conjunto de las esofagitis leves y graves X2 = 65,94 +++. Pero de igual manera que el test de Booth en supino, es incapaz de diferenciar las esofagitis leves de las graves con los parámetros establecidos por nosotros, ya que nuestra metodología no habla más que de positividad o negatividad. 10. La asociación del test de Booth en supino anormal, más el test de Skinner positivo, nos diferencia los testigos de las esofagitis en general, con una seguridad del 99,99% X2 = 66,98 +++. Esta asociación es discretamente más segura que el test de Skinner positivo solo. 11. El test de Booth en decúbito supino anormal, en el 5% de los casos no se asocia a un test de Skinner positivo. De ahí la necesidad de realizar siempre un test de Skinner para obviar esta diferencia. 12. El análisis de la correlación anatomo-clínica nos permite afirmar que el sustrato de una esofagitis, en sus fases más precoces, se apoya no solo en la hipertrofia de papilas y aumento de la capa basal como clásicamente se admite, sino también en la existencia de una hiperemia de las papilas. Para nosotros sería patológico una elevación de las papilas superior al 33%, una altura de la capa basal superior al 10%, más la hiperemia papilar, siendo necesaria solo la presencia de dos de estas condiciones. 13. La asociación del test de Skinner positivo a un aumento de la altura de las papilas, más hiperplasia de la capa basal, más una hiperemia papilar tiene una significación del 99,9% X2 = 15,43 +++. Luego podemos afirmar que el test de Skinner por su rapidez, fiabilidad y simpleza de ejecución es la prueba de mayor utilidad en la práctica clínica diaria para determinar la existencia de una esofagitis, ya que la prueba de Booth en supino solo se asocia a una esofagitis grave (Endoscopia positiva) en el 95% de los casos. 14. Por lo tanto, estos test cortos solo nos permiten hablar de la existencia o no de una esofagitis por reflujo pero no la intensidad de la misma. Para conocer la intensidad de la lesión habrá que realizar una biopsia por aspiración y/o endoscopia. 15. En los casos de duda y en los que el diagnóstico de reflujo, comporten una sanción terapéutica de riesgo, habrá que realizar una pHmetría de 24 horas, en la que hay que valorar como parámetros definitorios: a) El porcentaje de tiempo que el pH está por debajo de 4 durante toda la prueba. b) El porcentaje de tiempo en el que el pH es inferior a 4 en posición de decúbito supino. c) Número de episodios de reflujo de cinco minutos o más de duración. 16. Los test phmétrico cortos asociados a la biopsia por aspiración son para nosotros concluyentes para conocer no lo la existencia de una esofagitis, sino la intensidad de la misma y poder sentar indicación quirúrgica; asimismo su facilidad de ejecución y su alta fiabilidad hacen que sean imprescindible para evaluar la eficacia de nuestra acción terapéutica. Los valores normales del registro de 24 horas se obtuvieron a partir de un grupo de testigos de 15 voluntarios, a los que se les exigió los siguientes requisitos: Ausencia de reflujo o de historia previa, así como no haber recibido terapéutica con antiácidos ni presentar sintomatología gastroduodenal. En la tabla adjunta tomada de SKINNER, D.B., De MEESTER, T.R. (1976), se muestran los seis parámetros de registro de 24 horas, y en ella se reflejan los valores medios y la desviación standard de cada uno de estos componentes en el sujeto normal. Para valorar el grado de reflujo de un enfermo a partir de un registro de 24 horas, SKINNER, D.B. y cols. (1976), desarrollaron una escala de valores en la que la unidad para cada componente, viene representada por la desviación standard de cada uno de ellos, situándose el cero, dos unidades por debajo del valor medio de los sujetos normales. Mediante este sistema ha podido comprobarse que los sujetos normales, presentaban reflujos esporádicos, tanto en supino como en ortostatismo, sin que ello implique la aparición de síntomas clínicos; por tanto, estos reflujos esporádicos son considerados como fisiológicos. Estos reflujos son más frecuentes en ortostatismos que en supino. Raramente ocurre el reflujo fisiopatológico durante el sueño, representándose por el contrario durante y después de la toma de alimentos. Los episodios de reflujo fisiológico no duran más de 10 minutos, y raramente un sujeto normal presenta más de tres episodios de 5 minutos de duración en 24 horas.