Estudio clínico de la subluxación anterior atlo-axoidea en la artritis reumatoide

Abstract

La Artritis Reumatoide puede definirse, citando a BOYLE y BUCHANAN como una enfermedad inflamatoria crónica, que afecta principalmente a las articulaciones, con tumefacción, dolor y deformación. Pero también la afectación de los tejidos conjuntivos de todo el cuerpo puede ser muy amplia. Aparece a cualquier edad. Tiene una ligera predilección por mujeres. Puede llevar a una incapacidad grave e invalidez. Es una enfermedad exclusiva del hombre, de modo que aún no es posible contar con un modelo experimental animal superponible a la artritis humana, lo que restringe mucho el ámbito de la investigación. No se describió con claridad hasta el siglo XIX. Mientras que la Gota, Artrosis, Espondilitis Anquilosante aparecen bien caracterizadas en las descripciones de los textos hipocráticos o se han podido reconocer en el estudio de esqueletos de la Antigüedad, no se tiene ninguna evidencia de que la Artritis Reumatoidea haya existido antes de los tiempos modernos (Editorial Boletín de Reumatología). No existen referencias de este proceso en la Biblia ni en pintores medievales ni renacentistas, que si han representado artrosis u otras deformaciones, ni en la obra de Shakespeare. Su etiología es desconocida aún. Sin embargo, es generalmente admitida su patogenia autoinmune, en la que no podemos obviamente entrar. Dada la complejidad, polimorfismo y dificultad muchas veces de establecer el diagnóstico del proceso, hay que someterse a criterios firmes, siendo los más aceptados los de la American Rheumatiem Association (A.R.A.), a los que también nos atenemos nosotros en este trabajo, y que, en esencia, son: 1) Rigidez matutina. 2) Dolor al movimiento o a la presión, por lo menos en una articulación. 3) Tumefacción por lo menos de una articulación. 4) Tumefacción al menos de otra articulación en un intervalo máximo de tres meses. 5) Tumefacción articular simétrica. 6) Nódulos subcutáneos a nivel de prominencias óseas. 7) Alteraciones radiológicas típicas. 8) Pruebas de detección del factor reumatoide positivas. 9) Precipitado mucínico netamente alterado en el líquido sinovial (líquido turbio). 10) Alteraciones histológicas características de la cápsula sinovial: hipertrofia vellosa, proliferación de las células sinoviales, infiltración sinovial y depósitos de fibrina. 11) Modificaciones histológicas características de los nódulos subcutáneos. Según el grado de coincidencia de los mencionados criterios se distinguen 4 formas de Artritis Reumatoidea: “Clásica”, “Definida”, “Probable” y “Psoible”, debiendo excluirse esta última en los estudios estadísticos y experimentales, lo cual hacemos también nosotros aquí. Utilizando estos criterios de la A.R.A., la incidencia de Artritis Reumatoide en Norteamérica y en el Norte de Europa varía entre el 1 y el 2% de los adultos. (LAWRENCE). Según HULT el 70% de la población sueca sufre dolor cervical una vez o repetidamente, afortunadamente, no es la causa más frecuente de ello la Artritis Reumatoide, aunque esta puede ser ocasionalmente una de sus posibles etiologías y más concretamente a causa de una subluxación atloido-axoidea. Desde GARROD en 1890, se sabe la afectación cervical en la Artritis Reumatoide. Sin embargo, pasaron muchos años hasta que se describiera por primera vez la subluxación anterior atlo-axoidea, al parecer por BÖGER en 1905, quien la relacionó con las afecciones reumáticas, aportando un caso con el nombre de “Malum suboccipitale rheumaticum”. En 1913 fue referido por ELY, según SERRE y cols., un caso de subluxación anterior atloido-axoidea en Artritis Reumatoide. Se ignora si dio o no signos neurológicos. En 1951, DAVIS y MARKLEY aportaron una observación de Artritis Reumatoide que terminó en la muerte por luxación atloido-axoidea con compresión bulbar. En 1957 WERNE revisó la literatura refiriendo de esta 176 casos de luxación atloido-axoidea en el curso de varios procesos, con o sin traumatismo; solo un corto número de casos eran complicación de Artritis Reumatoide, aportando el autor 7 casos nuevos, 5 de los cuales eran niños. Pero no solo han sido descritos estos casos en la infancia, ya que POTTER y cols., en 1954; LE BAUDORU y FREYBERG, en 1958 y DE SEZE y cols., en 1957, también han publicado casos. En 1958, STOREY aportó el caso de una paciente de 53 años, con Artritis Reumatoide, que hizo una severa lesión medular, por la que falleció súbitamente a pesar de que llevaba un collarín. En la autopsia encontró la médula comprimida por la odontoides, que estaba desplazada hacia arriba a través del agujero magno. En 1959, PRATT describió el caso de una paciente reumatoidea, que desarrolló tetraplejia como consecuencia de una dislocación atlo-axoidea. Se consiguió una mejoría neurológica con tracción y aplicación de collarín cervical. En 1961, MARTEL descubre 24 luxaciones en 34 Artritis Reumatoideas radiografiadas en perfil cervical en flexión forzada. En este mismo año SHARP y PURSER presentan otros 24 nuevos casos en un estudio clínico y estadístico que permanece como fundamental. En 1963, en un número Monográfico de la Revue du Rhumatismo, SERRE y cols., incluyendo su casuística, recopilan, desde 1911 a 1963, 103 casos comunicados, de los que presentaban signos neurológicos 13, desconociéndose en 47 y descartándose en 43. Más recientemente, en 1971, MEIKLE y WILKINSON publican un estudio de la afectación reumatoide de la columna cervical, en el que incluían 118 enfermos con Artritis Reumatoide, encontrando una separación mayor de 2,5 mm entre el atlas y la odontoides en flexión, en 44 pacientes. Pocos meses más tarde aparece el trabajo de ISDALE y CONLON, de Nueva Zelanda, en el que estudian 333 casos de Artritis Reumatoide, entre 1963 y 1969, seguidos, pues, 6 años, en cuyo grupo el 23% sufría subluxación atlo-axoidea. MEIJERS, en 1972 presenta un interesante trabajo, muy bien documentado radiográficamente y con preparaciones necrópsicas, en el Acta Orthopaedica Belgica. En el último Congreso Mundial de Reumatología, celebrado en Kyoto, en 1973, MATHEWS presentó su investigación de 5 años sobre subluxación atlo-axoidea, que también ha aparecido en un número de los Annals Rheumatic Diseases. En nuestro país BATALLA y cols., en 1968, GRAELLS y cols., en 1973 y ORNILLA en 1974, hacen revisiones de la afectación cervical en la Artritis Reumatoide, presentando, dentro del conjunto, algunos casos propios con subluxaciones atlo-axoideas, pero no existe, que sepamos, ni siquiera un estudio monográfico exclusivo sobre el problema que nos ocupa. En consecuencia, de lo anteriormente expuesto parece deducirse que aún hay poca experiencia mundial y muy escasa en nuestra patria sobre el tema, que continúa mereciendo la atención de bastantes reumatológos del máximo rango, como acabamos de leer. En este estado de cosas, y dada la posible trascendencia vital que la luxación puede tener para el enfermo que la sufre, hemos creído de suficiente interés el proceso como para dedicarnos a estudiar en este trabajo, con el que optamos al grado de Doctor. - Su frecuencia. - Los grados o intensidades de la misma. - Las características clínicas de la Artritis Reumatoideas que las causan. - El Síndrome clínico a que pueda dar lugar la luxación. - La conducta a seguir con estos enfermos luxados, de acuerdo con la experiencia recogida. Todas las consideraciones antes explicadas constituyen nuestra hipótesis previa de trabajo, o sea la finalidad investigadora de este. Mediante la aplicación de una metodología rigurosamente científica, analizaremos las observaciones homogeneizadas propias y por un razonamiento inductivo inferimos unas conclusiones. Este planteamiento creemos que reúne las características de una investigación científica, que, como dice el Profesor ORTIZ VAZQUEZ no solo se puede llevar a cabo en los laboratorios, sino que también se puede y se debe hacer por el clínico práctico, ya que los datos médicos, debidamente preparados son susceptibles de seguir un desarrollo científico.