Factores psicosociales y médicos de la madre durante el embarazo, como causa de ingreso del recién nacido en la unidad neonatal. Estudio de casos y controles

Abstract

En el presente trabajo se plantea el estudio de los Factores psicosociales y médicos de la madre durante el embarazo, relacionados con el ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatal. Hemos analizado 500 madres cuyos hijos precisaron ingreso hospitalario y los resultados obtenidos han sido comparados, mediante estudio estadístico, con los resultados de un grupo control formado por otras 500 mujeres. Para ello, realizamos una encuesta, según el cuestionario CIE-10, durante su estancia en el hospital. Los factores de riesgo asociados y significativamente con el incremento de la necesidad de ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatal, según el estudio estadístico, mediante el análisis de las Variables psicosociales y médicas, fueron: Presencia de problemas con la educación y la alfabetización. Problemas relacionados con el empleo y desempleo. Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias socioeconómicas. Alteraciones en el grupo primario de apoyo. El embarazo no deseado. Falta de relajación y descanso. Formas adversas en el estilo/modo de vida. Las infecciones durante el embarazo. Y los signos de SFA. Según avanzábamos en nuestro trabajo y consultábamos la bibliografía, nos parecía apreciar una incongruencia entre los adelantos de la investigación perinatal y la incapacidad para solucionar los problemas sociales que, en muchas ocasiones, determinan la patología fetal. No hace muchos años todas las investigaciones para el bienestar materno se dirigían de forma específica a la salud general de la madre y no al feto. Con los recientes avances de la medicina perinatal, que ofrecen una amplia gama de modalidades diagnósticas y terapéuticas, la mujer embarazada y su feto se consideran cada vez más como dos pacientes tratables. Muchas intervenciones terapéuticas se pueden dirigir hacia problemas médicos y quirúrgicos específicos del feto, por lo que es beneficioso el trabajo junto a los obstetras, de pediatras y subespecialistas (perinatólogos, neonatólogos, cirujanos pediátricos, cardiólogos y genetistas) que asesoren y evalúen los posibles riesgos y beneficios para el feto de un determinado tratamiento y formulen recomendaciones terapéuticas que tengan en cuenta los posibles riesgos para la mujer y el feto. Es posible que la prioridad resida no en dedicar más dinero en unidades con mayor sofisticación en el área de la Perinatología, sino en dedicar este dinero para programas de prevención e intervención en familias de bajos ingresos económicos y fomentar un mayor nivel de educación en salud pública para que las embarazadas asistan a las clases de cuidados antenatales más frecuentemente. El objetivo primario de los sistemas de asistencia médica lo constituyen la prevención de las enfermedades en todas sus formas, y tal criterio preventivo no puede ser mejor aplicado que cuando se establece en el momento de la concepción de una nueva vida e incluso antes. El concepto actual de considerar a la embarazada como una unidad indivisible que involucra tanto el bienestar materno como fetal, hace necesario que se tengan en cuenta todos los factores que intervienen en la salud del binomio madre-hijo, para conferirles el mayor grado de protección. La circunstancia de que la vida prenatal del ser humano se oculta en el seno de la madre y cursa coordinadamente con el organismo materno, determina las peculiaridades de la medicina fetal y exige adecuadas medidas de investigación para tratar de conservar su vida y su salud. Es un hecho aceptado el que los factores de riesgo de orden social, económico y cultural, así como las características biológicas de la gestante y sus antecedentes de complicaciones médicas en embarazos previos, influyen en la solución de la gestación. Existen múltiples evidencias clínicas, como iremos viendo en el desarrollo del trabajo, de que una serie importante de condiciones maternas presentes antes y durante el desarrollo del embarazo, tienen influencia en la evolución de la gestación y repercuten en diversos grados en los índices de morbilidad materna y perinatal. El enfoque sobre la salud perinatal debe iniciarse con anticipación, incluso antes de la concepción, con decidida participación de todos los estamentos involucrados en los programas de salud perinatal. En nuestra hipótesis de trabajo pretendemos ver la relación que existe entre unas variables independientes, factores de riesgo, y una variable dependiente, resultado o efecto sobre la morbilidad perinatal. Con esa intención hemos realizado un estudio para conocer la posible influencia que tienen los diversos factores psicosociales y médicos, que entendemos de riesgo, en la necesidad de ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatal. En el conjunto del estudio, hemos resaltado las Variables Sociales: Edad, Paridad, Embarazo mal controlado, Problemas sociales (paro, bajos ingresos, analfabetismo, …), Embarazo no deseado, Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, con las circunstancias psicosociales, con el estilo y modo de vida, como veremos más adelante al analizar el método empleado. El aumento del interés por la calidad de vida ha causado un gran impacto en el cuidado de los embarazos de alto riesgo. Tanto el embarazo como el parto pueden ser cruciales para la evolución posterior del recién nacido. El análisis de las variables maternas, en relación con el curso del embarazo y el resultado perinatal, plantea con frecuencia, dificultades metodológicas que impiden obtener conclusiones firmes. La asociación entre acontecimientos no siempre asegura causalidad. Así, la revisión actual de publicaciones clásicas cuestiona observaciones que eran aceptadas como ciertas hasta hace poco tiempo. Hace ya bastantes años que se identificaron dos grupos de gestantes en la práctica clínica: uno planteaba pocos problemas y sus resultados perinatales eran buenos; otro, habitualmente, presentaba complicaciones, más o menos graves, y sus resultados perinatales maternofetales eran malos. Este simple hecho de observación fue la base para determinar un colectivo que requería un tipo de asistencia distinta, tanto desde el punto de vista profesional como estructural. El problema era definir cuando una mujer pertenecía a uno u otro grupo. De aquí surgió el concepto de definición del riesgo. Se define como riesgo la probabilidad de que se produzca una situación deletérea inesperada. Por lo tanto, el objetivo del cuidado antenatal es prevenir los factores de riesgo y, si es posible, evitarlos. El riesgo fetal se estima realizando un importante número de observaciones, muchas de las cuales se hacen a nivel materno. En ocasiones las pacientes no tienen un único factor considerado de riesgo, lo cual implica que el riesgo global de un embarazo determinado dependerá del conjunto de los factores de riesgo concomitantes. Es importante identificar apriorísticamente el colectivo materno con factores de riesgo con el fin de adelantar el diagnóstico y, a su vez, la eventual terapéutica, y así minimizar los efectos negativos sobre la gestación. Hay que tener en cuenta que no todos los factores tienen un riesgo definido. La identificación de un factor de riesgo determina una actitud sanitaria específica que, en ciertos casos, provoca la disminución del impacto negativo. En otras ocasiones, existen serias dudas de que cualquier actuación médica pueda minimizar el riesgo de algunos factores, como sucede cuando se analizan las causas del parto prematuro o del retraso de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, al valorar los factores de riesgo debemos contemplar no solo su efecto negativo, sino también la posibilidad de modificar su efecto deletéreo. Se duda de la validez de los sistemas de las puntuaciones de riesgo, habituales en muchos Hospitales, pero como dice Chard, significan un coherente y lógico método d definición de riesgo que no se relaciona con la intuición humana. Los objetivos que perseguimos en el trabajo son la valoración de los factores psicosociales y/o médicos que coinciden en la mujer embarazada, como veremos al exponer los resultados, y su influencia, a través del análisis estadístico, en la morbilidad perinatal. La verdad es bella y la belleza verdadera (Zubiri). CONCLUSIONES 1. Aunque el análisis de las variables médicas por sí solas proporciona un modelo válido para predecir la probabilidad de la necesidad de ingreso del RN en la Unidad de Neonatal, esta probabilidad estará más ajustada, si añadimos el estudio de las variables psicosociales que afinen la situación del modelo. Por tanto, para definir un embarazo de alto riesgo respecto a su resolución es necesario valorar, no solo la patología médica coincidente con el embarazo, como se hace habitualmente, sino también los factores psicosociales que rodean a la mujer, y en consecuencia inciden en el desarrollo gestacional. 2. Los factores de riesgo psicosociales que con más fuerza influyen, y por lo tanto deberán ser tenidos en cuenta, son la presencia de enfermedades y/o problemas en embarazos anteriores, primigesta de más de 35 años, problemas con la educación y la alfabetización, problemas relacionados con el empleo/desempleo, problemas con la vivienda y circunstancias económicas, alteraciones en el grupo primario de apoyo, embarazo no deseado, consumo excesivo de alcohol, falta de ejercicio físico, así como la falta de relajación y descanso. 3. Dentro de la patología psicosocial hemos de tener especial atención al estado de estrés de la embarazada, puesto de manifiesto tanto en el empleo (miedo a perderlo por su estado de embarazo, situación de paro), como en su vida cotidiana (falta de relajación o agotamiento vital, presencia de un embarazo no deseado o como consecuencia de problemas que la rodean en su entorno familiar), para el resultado final del embarazo. 4. El incremento del peso, semanas de gestación y la mejora en la supervisión del embarazo influyen de manera positiva, disminuyendo la probabilidad de ingreso del RN. 5. Comprobamos que a medida que aumenta el nivel educativo de las madres es menor la incidencia de los FRS analizados, así como la presencia de anemia y patología infecciosa durante el embarazo. El analfabetismo o el bajo nivel educacional, son claros factores de riesgo dentro del conjunto de variables relacionadas con el nivel de estudios/ingreso neonatal. El mayor nivel educativo representó factor protector estadísticamente significativo. 6. La gran mayoría de los factores consensuados, que el cuestionario de la CIE-10 define como un embarazo de alto riesgo, son significativos a la hora de la necesidad de ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatal, siendo muy evidentes, especialmente, los factores de riesgo social, los problemas relacionados con el estilo y modo de vida, así como la patología del embarazo y parto. 7. Las adolescentes primigestas no fueron un grupo significativo como tal, aunque si presentaban un entorno psicosocial y médico con mayor patología que el resto de las mujeres. La mayoría tienen problemas relacionados con el ambiente social y todas tienen dificultades con el grupo primario de apoyo, en el modo/estilo de vida y con la existencia de formas de vida adversas. 8. En las mujeres primigestas con más de 35 años no se aprecian FRS relevantes, en cambio si son más frecuentes los problemas médicos durante el embarazo, mayor el índice de cesáreas, de partos pretérminos y de recién nacidos de bajo peso. 9. El control del embarazo era más deficiente cuando la mujer tenía factores de riesgo social, bajo nivel de estudios, paro laboral, problemas con la vivienda y bajos ingresos económicos. Y cuando existían problemas psicosociales y otros relacionados con el grupo primario de apoyo o con el estilo/modo de vida. Es decir, cuando las circunstancias culturales, económicas y psicosociales eran adversas, el control del embarazo es peor y mayor la necesidad de ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatal. 10. La situación de paro en las mujeres embarazadas debe ser tenida en cuenta ya que los FRS son más frecuentes en ellas; lo mismo sucede con la patología en el embarazo y el índice de pretérminos y bajo peso. Tanto la presencia de paro, como el estrés producido por el trabajo, son importantes factores de riesgo a tener en cuenta. Otros problemas en el trabajo no tienen significación estadística. 11. La presencia de bajos ingresos económicos (madres en las que son más evidentes los FRS el EMC y el END), así como la falta de seguridad social, son claros factores de riesgo para la necesidad de ingreso del RN, preferentemente esta última. 12. La presencia de un grupo familiar atípico, debe ser considerado como un evidente factor de riesgo. Los problemas en el grupo primario de apoyo son factores muy significativos en la necesidad de ingreso del RN, principalmente los problemas con la pareja o la falta de apoyo familiar. 13. La existencia de un embarazo no deseado debe ser considerado factor de riesgo para la resolución del mismo. 14. Dentro del estilo de vida, numerosas variables tienen gran importancia sobre el resultado del embarazo. El alcohol aparece como factor más relevante que el tabaco, aunque en un alto porcentaje van juntos. 15. Las madres drogadictas suelen pertenecer a un grupo marginal, con bajo nivel de estudios, en situación de paro laboral, con mala situación económica y con adversas circunstancias psicosociales. 16. El modo de vida, la presencia de estrés, la falta de relajación o el agotamiento vital durante el embarazo, son claramente significativos respecto al resultado del embarazo. Es decir, las tres variables analizadas pueden definir un estado de ansiedad constante durante el embarazo con gran influencia sobre la necesidad de ingreso del RN en la Unidad de Neonatal. 17. La hemorragia precoz es un antecedente más frecuente en las mujeres cuyo recién nacido precisó ingreso hospitalario, así como en aquellas que tenían problemas relacionados con dificultades en el modo de vida, que no deseaban el embarazo y con ITU. 18. La patología infecciosa es más frecuente en las mujeres – casos, sobre todo en aquellas con evidentes problemas de índole social y estilo de vida marginal. 19. El RN BP y el RCIU son más frecuentes en madres de más de 35 años y menos de 19 años, con problemas socio – económico – culturales, con alteraciones en la conducta, en el estilo/modo de vida, con problemas psicosociales y cuando la madre controlaba mal su embarazo. 20.A la vista de estos resultados queremos resaltar la importancia que tiene la valoración de la mujer en la Consulta Prenatal, desde ambos puntos de vista, médico y psicosocial, para preveer, en lo posible, problemas durante el embarazo que posteriormente puedan tener repercusión sobre el recién nacido.