Hemodinámica de la hipertensión portal; valor de la cuantificación de flujos y presiones en la hipertensión portal prehepática experimental

Abstract

Con motivo de mi incorporación al equipo de trabajo del Doctor Morales Méndez y colaboradores (Doctores Almeida y Bernardos) hace ya cerca de cuatro años, tuve ocasión de entrar en contacto ampliamente con la clínica y la investigación de la Hipertensión Portal. Se despertó así en mi un interés hacia estos temas que a diario y de cerca vivía. A consecuencia de los trabajos desarrollado por nuestro equipo surgieron una serie de interrogantes que tratamos de dilucidar en el terreno experimental. Una de las conclusiones de nuestros trabajos, corroborada por estudios posteriores, fue el encontrar en los pacientes con hipertensión portal sangrante un aumento significativo, demostrado angiográficamente, del diámetro de la arteria esplénica; los enfermos con hipertensión portal no sangrante no presentaban aumento del diámetro de dicha arteria. Nos preguntamos si ello se correspondía a un aumento del flujo o no. Necesitábamos, pues, cuantificar los parámetros hemodinámicos. A la inversa, también nos interesaba saber si, un aumento del diámetro vascular, podía ocurrir cambios hemodinámicos que no se manifestaran morfológicamente, al menos en un principio, y que posteriormente aparecieran en un estadío evolutivo más tardío. Esto podría tener importantes consecuencias en cuanto al replanteamiento de intervención profiláctica desde este nuevo enfoque, tratando de evitar la primera hemorragia y con ella la alta mortalidad que conlleva. En otro terreno, cuando hemos practicado una derivación vascular, siempre nos ha quedado una duda razonable sobre si la anastomosis portosistémica se trombosaría o no en un futuro más o menos lejano. Sería interesante poder determinar si por una anastomsis recién confeccionada transcurren flujos inadecuados que pongan en peligro la funcionalidad de la misma. Quedan aún más interrogantes, tales como la cuantificación de los flujos portal y hepático y la determinación de flujos hepatópetos y hepatófugos. La cuantificación preoperatoria del flujo arterial hepático y esplénico y del flujo portal puede proporcionar unos criterios esenciales para la selección de pacientes con vistas a la práctica de someterlos a una anastomosis. Para esto se precisan métodos indirectos para conseguir una valoración separada del flujo portal y hepático arterial. Se han descrito diversos intentos para este fin pero todavía no hay nada definitivo. Mientras, pensamos puede ser de utilidad el tener una información intraoperatoria, antes de decidirse por una determinada técnica quirúrgica. También puede ser útil como estudio comparativo con los métodos indirectos en ensayo. Para dilucidar estas cuestiones y algunas otras más es necesario comprobarlas experimentalmente. Esta Tesis contiene parte de las respuestas que buscamos. Como dice Child en el prefacio de una de sus últimas publicaciones, “todavía quedan muchas preguntas por contestar que justifican se sigan escribiendo trabajos sobre hipertensión portal”. Este es uno más que tiene esa pretensión; si solo consigue abrir un camino para posteriores investigaciones, habrá cumplido su objetivo. CONCLUSIONES: 1. El peso del sujeto no tiene influencia directa en la situación hemodinámica portal, ni tampoco se ve influenciado por ella. 2. La superficie corporal es como parámetro comparativo unificador algo más exacta que el peso, pero tampoco es definitivo. 3. No se encuentra en este estudio relación importante entre el calibre de la vena porta y su estado hemodinámico. 4. El calibre de la arteria hepática tiene una importante relación significativa con el estado hemodinámico portal, aumentando considerablemente tras hipertensión o derivación. 5. Tras la derivación portocava terminolateral, la frecuencia respiratoria disminuye. 6. La frecuencia cardiaca no varía cualquiera que sea el estado hemodinámico portal del perro. 7. La presión arterial media desciende, de manera altamente significativa, en los perros con anastomosis portocava. 8. La presión venosa central presenta variaciones considerables entre los distintos animales, aún dentro de un mismo grupo, y, no hay diferencias significativas entre los diferentes estadíos hemodinámicos portales de la investigación. 9. En los valores del flujo cardiaco las diferencias encontradas entre los tres grupos hemodinámicos no son estadísticamente valorables a niveles de significación, aunque cuantitativamente son importantes las variaciones, estando relacionadas con un estado hiperdinámico generalizado fundamentalmente en el grupo de hipertensos portales. 10. La resistencia periférica total disminuye en los animales con hipertensión portal y más aún en los derivados portocava. 11. Se detectó un enlentecimiento de la velocidad sanguínea portal en los perros hipertensos y un aumento en los perros derivados, aunque no fueron significativos estadísticamente. 12. La velocidad arterial hepática prácticamente no se modifica en los distintos estadíos hemodinámicos portales. 13. Tras producirles a los perros una estenosis portal del 70% la presión portal ascendió de forma altamente significativa y en una cuantía del 72,8%; tras practicarles derivación portocava la presión descendió un 15,1%. 14. Los resultados obtenidos de la medición del flujo sanguíneo venoso portal no los considero valorables en este trabajo. 15. El flujo arterial hepático proporciona resultados muy importantes. Se produce un aumento absoluto del 118,4% tras producirse hipertensión portal (altamente significativo) y este aumento se mantiene tras derivación. En relación al gasto cardiaco presenta aumentos del 100% y 200% tras hipertensión y derivación respectivamente (significativos). En relación al flujo hepático total, tras hipertensión aumenta un 70,6% de forma también significativa. 16. Los resultados obtenidos de la medición del flujo hepático total no los considero valorables en este trabajo. 17. La resistencia venosa portal aumenta al producirse hipertensión portal y desciende tras anastomosis portocava. 18. La resistencia arterial hepática disminuye significativamente al producirse hipertensión portal y desciende de forma considerable tras realizar derivación portocava. 19. En los perros normales e hipertensos la resistencia hepática total es semejante por entero a la resistencia venosa portal. 20. La resistencia esplácnica total es semejante en perros normales e hipertensos, en derivados disminuye.