La neurografía periférica con contrastes hidrosolubles aplicada experimentalmente al ciático del conejo

Abstract

Planteada la necesidad de la localización lo más exacta posible de las lesiones en troncos periféricos cuando estas ocasionan trastornos neurológicos irreversibles con una terapéutica conservadora, y existiendo la garantía de recuperación con técnicas quirúrgicas que exigen precisión de localización, y no habiendo progresado los medios exploratorios al ritmo que las circunstancias exigen se razona en la Introducción la necesidad de perfeccionar uno de ellos, la neurografía periférica, es decir la inyección de un contraste entre la vaina epineural y su contenido que al deslizarse a lo largo del nervio nos dará imágenes susceptibles de interpretación y por tanto posible localización de la lesión, entre otras. Expuesto así el planteamiento parece fácil la realización práctica y la aplicación clínica. El contraste a inyectar es el factor del éxito o el fracaso; es la noxa iatrogénica, o la substancia inerte, y su estudio detallado en la intricada maraña de sus variedades para la utilización de entre los existentes uno que pueda sernos razonablemente útil nos ha ocupado el Capítulo I, a la par que procedemos a la clasificación y estudio de las características que los diferencian. La preferencia por los contrastes hidrosoluble es el objeto de estudio de todo el apartado C del mencionado Capítulo I. Que debemos pedir a la exploración objeto de esta investigación y la posibilidad teórica de realizarla con fruto utilizando un nuevo tipo de contraste es el objeto del Capítulo II, y no debemos olvidar que desde el primer trabajo recogido en la literatura hasta la fecha son muy escasas las publicaciones que existen en la literatura mundial al respecto. En el Capítulo III se entra de lleno en los aspectos técnicos de la investigación, se recoge el estudio anatómico detallado de la región utilizada, mediante la disección bilateral de cinco animales empleados hasta familiarizarnos con el terreno en que teníamos que desenvolvernos, y la objetivización fotográfica y esquemática de estos hallazgos. Así mismo por las exigencias de la anestesia utilizada, y las especiales características del Ketolar hemos dedicado todo el epígrafe B a su exposición y comentarios, lo que justifica que se acepte con largueza para la experimentación animal. El epígrafe C describe las vías de acceso quirúrgico utilizadas y siguiendo estas pautas podíamos acceder al tronco lumbo-ciático, a la bifurcación del ciático en rama tibial y nervio peroneo común, o uniendo ambas exponer sin gran cruentación y compatible con la supervivencia del animal todo el recorrido de este importante cordón nervioso. Los relieves óseos para la incisión de piel y los intersticios musculares para abordar el ciático son expuestos con el mayor grafismo y simplicidad, acompañándose de la iconografía que clarifica aún más la exposición. Se hace notar así mismo las ventajas del apósito de Polimetaclilato micronizado, dermófilo, esterilizado y transparente que se hará imprescindible en cirugía animal. En el apartado C queda descrita la técnica radiológica, sus características y estandarización lo que ha sido posible por la uniformidad de animales y región anatómica, y sistematización investigadora. La técnica de inyección del contraste, la punción, el instrumental empleado, las características de la aguja, la modificación que se introdujo en la misma fruto de los fracasos, forma de introducirla causas de error, signos que se dan en una correcta punción-inyección, etc., se recogen en el apartado E dándose así por finalizado el aspecto técnico. En el IV de los Capítulos se exponen los protocolos de las experiencias realizadas incluyendo los siguientes apartados: a) Se hace referencia a los 8 neurografía practicadas en ciáticos de animales sacrificados, que permiten conseguir neurogramas correctos. b) Se pasa a un lote de animales vivos y en los que se practican hasta un total de 6 neurografías con éxito, así mismo, en posesión ya de la técnica correcta y comprobada la posibilidad de realización y obtención de neurografías con contraste hidrosoluble, e imágenes por tanto susceptibles de ser interpretadas. c) Se prepara un lote de conejos (seis) con técnica aséptica provocándole una serie de lesiones que como denominador común la axonótmesis y neurotmesis de SEDDON a los que se les practicaría neurografía una vez llegado al estado irreversible de su lesión, según las normas de rehabilitación axónica cuyas fórmulas se recogen y transcriben. d) El siguiente paso fue el estudio del tiempo de visualización óptima de la imagen neurográfica con contraste hidrosoluble, valor que se ratificó además controlando el resto de las 96 neurografías practicas con posterioridad, al primitivo lote de 8 ciáticos. e) La posibilidad de obtener imágenes neurográficas, inyectando el contraste en sentido proximal fue demostrado en una primera etapa con 16 ciáticos en un lote de ocho animales exclusivamente dedicados a esta variedad neurográfica, ampliados con posterioridad en el transcurso de la investigación. f) El éxito permitió el trabajo efectuado hasta ahora, pero poco valor tendría todo lo conseguido y ninguna posibilidad de proyección clínica si el comportamiento del contraste en contacto con el nervio no es inocuo. Sobre tres controles se pivotó las pruebas de inocuidad: control clínico de 18 ciáticos; control electromiográfico que por razón de claridad expositiva se detalla en el apartado A del Capítulo V, y control histológico con método histoquímico expuesto en el apartado B del ya mencionado Capítulo. g) Después se han practicado una serie numerosa de neurografías globalmente trabajando en 96 ciáticos, de las 134 imágenes obtenidas lo han sido con técnica de inyección centrifuga, con inyección en sentido proximal o centrípeta, con técnica mixta en el mismo nervio, neurografías de repetición en la misma sesión, y en sesiones diferentes, y en nervio lesionados, tanto de inmediato, como a plazo medio (lesión nerviosa en evolución) y en sentido de lesión nerviosa estabilizada e irreversible. Todo esto queda plasmado en el Capítulo IV repetimos en protocolos homogeneizados con los resultados obtenidos y una escogida iconografía de lo más representativo, donde se producen imágenes erróneas o imágenes correctas a su vez divididas en normales o patológicas. Se extrajeron valores respecto al tiempo de persistencia del contraste en el nervio o velocidad de barrido; y se fracasó en el intento de tabular las imágenes en cifras matemáticas. En el Capítulo V se recogen y exponen el estudio electromiográfico: normal y a cielo abierto en cinco conejos como base comparativa formando parte del lote control. Un segundo lote integrado por diez experiencias demuestran la normalidad del electromiograma de detección, de detección-estimulación tras la práctica de la correspondiente neurografía hidrosoluble en el ciático en cuestión. Finalmente en seis casos se detectan alteraciones electroneurofisiológicas que están de acuerdo con el tipo de lesión experimental provocada en el tronco ciático. Se reproducen sesenta y seis registros agrupados y comentados breve y racionalmente como confirmación de los hallazgos neurográficos. En el epígrafe B del mismo Capítulo V el estudio histoquímico de los lotes sexto y octavo con transcripción de los informes y creemos que una interesante iconografía a todo color; se incluyen los métodos de tinción utilizados y sobre todo se confirman los hallazgos lesionales en el lote auténticamente patológico, destacando por el contrario que los efectos de la neurografía solo determinan en el orden histológico reacciones inflamatorias que afectan al perineuro manifestaciones edematosas y zonas de hemorragias pero manteniéndose en todos los casos la integridad de las fibras nerviosas y por supuesto resultando difícil de establecerse hasta que extremos estas manifestaciones de anomalía estractural son fruto de los factores traumáticos y mecánicos o se deben por el contrario a la actuación química intrínseca del propio contraste. Se pasa a las Consideraciones en donde se comentan los resultados y se comparan el estudio Neurografía periférica, resultados electromiográficos e histológicos, incluyendo cuadros aclaratorios, que permiten destacar como resumen la importancia de la microcirugía que con su precisión técnica hace posible la neurografía periférica, cuando además se cuenta con contrastes hidrosolubles en los que destaca su utilidad radiográfica, inocuidad, y fácil reabsorción, respaldada por los resultados electroneurofisiológicos y los histopatológicos. CONCLUSIONES 1. Se han practicado ciento treinta y cuatro neurografías periféricas con contraste hidrosoluble del tipo Sombril 60, mediante la inyección subepineural, en un total de noventa y seis ciáticos de conejo, bajo técnica microneuroquirúrgica. 2. Las imágenes neurográficas óptimas se obtienen tras la inyección de 2 – 3 décimas de c.c., como cifras medias y con oscilaciones máximas de 1 a 5 décimas; obteniéndose las placas en cuanto a tiempo óptimo, dentro de los diez primeros minutos tras la inyección correcta. Desapareciendo todo vestigio de contraste macroscópicamente visible a las dos horas de la inyección. 3. Las imágenes neurográficas in vivo y en su aspecto morfológico son superponible a las obtenidas en el animal muerto, donde falta el proceso de reabsorción y a las imágenes obtenidas por autores previos utilizando contrastes grasos. 4. La neurografía periférica respeta la integridad del espacio epineural y permite rellenarlo, tanto en sentido centrífugo, como con carácter centrípeto, pudiendo llegar a evidenciar las raíces del plexo a nivel del saco dural. 5. La neurografía con contraste hidrosoluble se puede repetir en el mismo nervio de inmediato, a los pocos días y a largo plazo, y si el tronco nervioso estaba exento de lesión, las nuevas imágenes neurográficas conservan carácter de normalidad como expresión morfológica de la inocuidad de la técnica. 6. El control electroneurofisiológico nos ha demostrado la inocuidad funcional de la técnica comparando los registros obtenidos en animales control, con los sometidos exclusivamente a la exploración neurográfica y con un tercer grupo en el que provocando lesiones neurales se cotejan las anomalías morfológicas de la neurografía patológica con las alteraciones funcionales detectadas en el electrodiagnóstico. 7. El control histopatológico permite comprobar el grado de tolerancia del contraste, que no interfiere la integridad neural, habiendo comprobado tan solo en algunos casos manifestaciones microhemorrágicas, edematosas o inflamatorias, de carácter leve y cuyo matriz etiológico mecánico, químico o irrititativo no es posible determinar con exactitud. 8. Los fallos técnicos en la punción e inyección fuera del espacio epineural, determinan imágenes neurográficas erróneas, que se reabsorben sin dejar vestigios en un plazo máximo de media hora, pudiendo a continuación rectificar la técnica y obtener sobre la marcha imágenes correctas. 9. Las imágenes neurográficas anormales pueden interpretarse como expresión patológica o ser fruto de fallos técnicos. Se consideran imágenes patológicas las que se recogen como condensación y o dispersión del contraste, determinando un neto stop que adopta las modalidades morfológicas de masa, porra, bulbo o chorro de vapor. 10. Se consideran como imágenes neurográficas de dudosa interpretación las que adoptan morfología afilada, filiforme, columna adelgazada o en reloj de arena. 11. La insuficiencia de inyección de contraste puede ser causa de imágenes pseudopatológicas y en todo caso constituye una norma correcta el no interpretar como verdaderamente patológicas aquellas imágenes neurográficas que no van acompañadas de signos clínicos neurológicos. 12. La neurografía periférica experimental con contraste hidrosoluble localiza exactamente el punto de la lesión, si bien la morfología de la imagen neurográfica patológica no es específica de ningún tipo de lesión nerviosa patognomónica.