La enfermedad trofoblástica persistente y su tratamiento

Abstract

CONCLUSIONES Creo que nuestra pasión por el estudio de la enfermedad trofoblástica persistente nació cuando vimos el primer caso en el año 1949. Desde ese momento procuramos adquirir cuantos trabajos y comunicaciones, libros y monografías sobre esta enfermedad se han publicado, de tal manera que tenemos unas mil fichas, lo que no significan poseer artículos completos, pues bastantes son referencias de trabajos remitidos por el Instituto Bibliográfico Hispánico, el Servicio Central de Informática y Documentación del Hospital Clínico de Madrid, la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) con sede en Ginebra, los Archivos del Medical Research de la Cyanamid Internacional cedidos por el Departamento Médico de la Casa Lederle (fabricante del Methotrexate), trabajos publicados en las Revistas Ginecológicas más importantes del mundo, etc. etc. Como se verá en la Bibliografía no cito más de 109 artículos justificativos del texto, pues sería interminable y me enorgullezco como español que a pesar de lo poco frecuente de la enfermedad en nuestra Patria, son pocos los trabajos en ella publicados que lamentablemente hagan referencias a nuestros compatriotas; nosotros citamos veinte y cinco, caso inusitado, creo, en la Bibliografía española. Sirvan pues estas líneas anteriores a modo de justificación de la Tesis que ubicamos aquí en aras de una mejor compaginación. Enumeramos pues las Conclusiones, para nosotros de mayor interés: 1. El corioepitelioma es un tumor maligno procedente del corión ovular y que se produce después de una mola, un aborto o un parto, es más frecuente en los países asiáticos que en los europeos y parece que tiene importancia en su etiología las malas condiciones higiénicas y de nutrición de dichos países. 2. La corioepiteliosis tiene que aceptarse hoy a la luz de las modernas investigaciones sobre la inmunología placentaria con otra concepción diferente de hace unos años y considerar su regresión como un efecto de “rechace” como pasa en el cáncer en general (Gross y Prehm), la regresión, repetimos, de determinadas neoplasias (como la que estudiamos) es como si la defensa inmunológica del organismos se hubiera restablecido después de una fase de inhibición, tal vez provocada por la misma masa tumoral. 3. La sintomatología de la enfermedad trofoblástica persistente, es tan característica es tan típica y llamativa que hace muy fácil su diagnóstico. Ya hemos dicho el valor que Acosta-Sison da a lo que en términos médicos conocemos como H.B.E.S. H = History; expulsión de un producto de la concepción, bien sea mola, aborto o parto. B = Bleeding; metrorragia; E = Enlargement; aumento del tamaño del útero. S = Softness; blandura acentuada del músculo uterino bien descrita por Muñoz Arbat, como “síndrome de la fóvea”. Cuando estos síntomas están presentes podemos asegurar que nos hallamos ante un caso de enfermedad trofoblástica persistente. Sin embargo no podemos dar valor absoluto a la existencia o no de gonadotrofina coriónica (ya lo hemos comentado y discutido anteriormente) pero cuando la hay su disminución o desaparición tiene un gran valor pronóstico. En cuanto al diagnóstico radiológico, tiene importancia en la mola y el arteriográfico en la malignización si denota; aumento del tamaño del útero, ramificaciones y ovillos vasculares “shunt” arteriovenoso y metástasis vaginales. 4. Así, como dice Lunenfeld, que no estamos, a pesar de los medios a nuestro alcance para diagnosticarlos, que una mujer ovula, hasta que se produzca el embarazo, no podemos llegar al conocimiento exacto de un corioepitelioma sin el estudio histopatológico del mismo y ya lo hemos dicho anteriormente, no basta el hallazgo de elementos coriales heterotópicos puesto que de la deportación de estos tiene lugar en el embarazo normal, así como en la mola vesicular metastizante. Casi todos los autores se pronuncian por no considerar como corioma a la neoplasia en que se ven histológicamente vellosidades coriales. Si embargo Novack asegura “en la práctica no pocos casos se caracterizan por su rareza o ausencia pese al examen detenido de numerosos cortes histológicos de vellosidades, aunque, repetimos, su presencia no excluye del todo un diagnóstico de corioepitelioma” “aquellos tumores en los que dominan los elementos del sincitio, continúa Novack son menos peligrosos que los que se caracterizan por mayor número de células de Langhans”. En resumen la presencia de grandes masas de células trofoblásticas pertenecientes a uno u otro tipo en proporción mutua variable, las necrosis y las hemorragias, la ausencia casi constante de vellosidades hacen posible el diagnóstico de un coriocarcinoma. 5. Hemos relatado exhaustivamente el tratamiento actual del corioepitelioma con cirugía y methotrexate. Pero las preguntas quedan en el aire. ¿Qué hacer ante una mujer joven, sin hijos (como el segundo y sexto casos de nuestra casuística) a la que diagnosticamos un corioepitelioma? ¿Hacer tratamiento quirúrgico castrándola de por vida, dejándola estéril y sin sus hormonas sexuales? ¿Iniciar valientemente el tratamiento con Methotrexate a la espera de los resultados del mismo? Nuestra opinión personal es prevenir sistemñaticamente, una vez diagnosticado todos los casos de mola aún no malignizados con methotrexate. Pues como dice Gerbie, casi todas las ideas que se tenían respecto a la enfermedad trofoblástica persistente han cambiado totalmente; diagnóstico, tratamiento y finalmente pronóstico. Ante se le decía a los estudiantes que si diagnosticaban un coriocarcinoma y la paciente seguía viviendo, era que el diagnóstico estaba equivocado. Se desconocía lo que para nosotros tiene una importancia que no dejaremos de insistir sobre ello y creemos será el futuro de la medicina en el tratamiento de las neoplasias en general, la inmunología. Luego cuando veamos una mujer con una mola, en la que puede producirse o no una evolución maligna, hay que hacer quimioprofilaxis con los modernos antimitóticos y seguir la vigilancia con bioensayos o pruebas con gonadotropinas. Así se han logrado en mujeres jóvenes sin peligro alguno, nuevos nacimientos. Creemos sinceramente y podemos estar orgullosos de ello como hombres y científicos, que es la primera vez en la Historia de la Humanidad, que se ha logrado vencer a un tipo de cáncer gracias a los antimitóticos y concretamente con el Methotrexate.