La manometría esofágica isocinética como factor pronóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pediatría

Abstract

Actualmente la monitorización de pHmetría esofágica es uno de los métodos diagnósticos más fiables de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Con ella determinamos la presencia de paso del material ácido del estómago al esófago. Es por ello un método indirecto de diagnóstico que analiza la consecuencia del RGE y no su origen. Por el mismo motivo, tampoco puede orientarnos sobre la evolución que tendrá el paciente diagnosticado de RGE. En el análisis de los registros manométricos esofágicos de pacientes en los que el tratamiento médico no fue resolutivo y requirieron tratamiento quirúrgico, habíamos observado que el punto de inversión respiratoria coincidía con el comienzo de la zona de alta presión o aparecía inmediatamente tras dicha elevación de presión. Podría esto decir que la longitud del EEI en la cavidad abdominal era pequeña o inexistente. Por otra parte, sabemos que uno de los aspectos fundamentales de la cirugía del reflujo es la introducción de parte del esófago en la cavidad abdominal. El conocimiento de ambas circunstancias nos hacía pensar en la importancia de la porción abdominal del EEI en la prevención del RGE. Poder cuantificar manométricamente esta longitud podría ser de utilidad en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Y dado que estaríamos analizando un posible factor etiológico, su utilidad se podría extender al pronóstico de la enfermedad. Por todo ello decidimos iniciar un trabajo de investigación que evaluara las posibilidades diagnósticas de la longitud abdominal del EEI (LAEEI). Para esto necesitábamos un sistema con el que pudiésemos medir con exactitud dicha longitud, ya que la retirada estacionaria de la sonda de forma manual es un método grosero que no permite cuantificar longitudes. La extracción mecánica a una velocidad constante nos permitiría relacionar el tiempo con la longitud del EEI y con los cambios de presión. Para este estudio hemos partido de las siguientes hipótesis de trabajo: 1. Diseñar un sistema de control de la velocidad de retirada de la sonda manométrica. 2. Medir la longitud abdominal del EEI por manometría isocinética. 3. Relacionar los valores de longitud abdominal del EEI con episodios de RGE. 4. Relacionar los valores de longitud abdominal del EEI con los episodios de relajación transitoria del EEI, factor fundamental en la etiología de la enfermedad por RGE. 5. Determinar el valor pronóstico de las mediciones de la longitud abdominal del EEI obtenidas por manometría isocinética. 6. Comprobar los cambios postquirúrgicos en la longitud abdominal del EII y si ésta se correlaciona con la efectividad del tratamiento. 7. Correlacionar los valores de pH esofágico y la longitud abdominal del EEI en pacientes intervenidos de RGE. Con estas hipótesis de trabajo podríamos contestar a preguntas como: 1. ¿Es menor la LAEEI en los pacientes con RGE y mala respuesta al tratamiento médico? 2. ¿Permite la observación de una escasa longitud abdominal del EEI realizar el diagnóstico de enfermedad por RGE? 3. ¿Permite asimismo predecir el pronóstico del RGE?, esto es, ¿serán futuros candidatos a tratamiento quirúrgico los enfermos con LAEEI corta? 4. ¿Qué valor permite diferenciar los RGE que tendrán mala evolución con tratamiento médico? 5. La relajación transitoria del EEI, considerada actualmente como el factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad por RGE, ¿está de alguna forma relacionada con esta escasa longitud abdominal del EEI? 6. En los enfermos intervenidos de RGE, ¿se relaciona la nueva longitud abdominal del EEI con una corrección en los valores pHmétricos?. 7. En otro orden de cosas, la colocación de los electrodos de pHmetría suele hacerse calculando la distancia desde la nariz al EEI mediante una ecuación basada en la talla del paciente, ¿es diferente esta distancia a la obtenida mediante una manometría? En caso de que esta diferencia sea importante, ¿influiría sobre los valores obtenidos en la pHmetría alterando el diagnóstico? El desarrollo de estas hipótesis de trabajo constituyen el presente estudio de investigación que elevamos a la categoría de Tesis Doctoral. CONCLUSIONES 1. El uso del dispositivo dosificador de tubo-sondas es cómodo, fácil y exento de riesgos. Consideramos que la velocidad utilizada en la retirada de la sonda, de 1mm/seg, es la adecuada, dado que permite una cómoda lectura de los registros y un tiempo de retirada tolerable por el niño. 2. El método de retirada mecánica a velocidad continua conocida permite medir con exactitud la longitud total del esfínter esofágico inferior y con buena aproximación la longitud abdominal del mismo. 3. La longitud del esfínter esofágico inferior varía con el crecimiento del niño, lo que determinará también cambios en la longitud abdominal del mismo. Por ello, el análisis de estos parámetros deberá realizarse en función de la edad. 4. La longitud abdominal del esfínter esofágico inferior es significativamente menor en los pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico comparado con el grupo control. 5. La manometría esofágica adquiere una nueva dimensión como método diagnóstico de RGE que nos permitirá, con una probabilidad del 90%, decir que pacientes con una sintomatología de RGE no van a evolucionar favorablemente con tratamiento médico. La principal asignatura pendiente de todos los métodos diagnósticos, incluida la pHmetría hasta esta fecha. 6. La colocación de los electrodos de pH basándonos en las medidas obtenidas en el registro manométrico es el método ideal. La utilización exclusiva de la ecuación de regresión utilizando la talla puede alojar el electrodo en el EEI. Precisa siempre de confirmación radiológica. 7. El índice de reflujo supino dormido en el periodo de ayuno ha sido mayor en los enfermos con patología respiratoria que en los vomitadores. 8. La técnica quirúrgica utilizada, basada en aumentar la cantidad de esófago intraabdominal, se correlaciona con el aumento de la longitud abdominal del esfínter medido con nuestro método y con la normalización del valor del reflujo gastroesofágico determinado por pHmetría. 9. La longitud abdominal del esfínter esofágico inferior es un parámetro crítico en el diagnóstico de la enfermedad por RGE. Su determinación proporciona un valor pronóstico de alta sensibilidad y especificidad.