Parámetros intraoperatorios de la electroestimulación ventricular

Abstract

La función final de la Fisiología Cardiaca es el bombeo de la sangre hacia el organismo. esto se logra por la contracción de las fibras musculares miocárdicas, para lo cual es necesario un estímulo que las excite. Cuando éste no se produce o no es adecuadamente transmitido, utilizamos la estimulación cardiaca artificial. Esta terapia es de las más eficaces en la medicina actual y su tecnología avanza rápida para mejorar la calidad de vida del paciente. Esta sofisticación conlleva un alto consumo de energía que, debido a la limitación de las baterías, es necesario ahorrar para lograr duraciones clínicamente aceptables. La Excitabilidad cardiaca impone un factor límite que es el Umbral de estimulación, por debajo del cual no responde la célula cardiaca. Teniendo como constantes las características del endocardio y los electrodos utilizados, nos queda como facto adicional para conseguir dicho ahorro energético, la colocación del electrodo en una posición en la que obtengamos umbrales óptimos en agudo que se mantengan a largo plazo. Para conseguir estos Umbrales es necesario realizar un estudio morfológico y una valoración eléctrica completa. La consecución de un patrón morfológico que por sí mismo nos indicara la posición ideal y por tanto el Umbral óptimo, simplificaría las mediciones y aumentaría el valor pronóstico del estudio morfológico. Aunque nuestra hipótesis nació como producto de una observación empírica, inicialmente la comprobamos estudiando retrospectivamente una población de 96 pacientes estimulados (Grupo A), seleccionados al 50% en cuanto al sexo y al diagnóstico previo (enfermedad sinusal o bloqueo A-V), para evitar variables y distribuidos en 3 subgrupos según el tipo de electrodo: - Subgrupo 1: de área > 10 mm2. - Subgrupo 2: de área < 10 mm2. - Subgrupo 3: de área < 10 mm2 y punta porosa. Después de valorar los parámetros eléctricos y morfológicos y comprobar la tendencia afirmativa de nuestra hipótesis, decidimos demostrarla estudiando prospectivamente una población de 48 pacientes (Grupo B9, a los que seleccionamos de igual forma al anterior y distribuimos en los mismos subgrupos, constando cada uno de 1/3 del total. En el grupo retrospectivo las mediciones se habían hecho cuando el electrodo fue fijado a la pared ventricular. En el prospectivo se hicieron con el electrodo a tres niveles: - Posición A: Libre en ventrículo derecho. - Posición B: Con patrón de contacto ideal (elevación ST, anulación T y QRS bifásico con positividad del 25%), que fue la definitiva. - Posición C: Con patrón de hipercontacto. En primer lugar se determinó la amplitud de la onda intracavitaria. Posteriormente la resistencia y después el umbral en voltaje, a 4 anchuras de impulso en el grupo A y sólo a 0.5 msg. en el B. Por último el umbral en corriente y el registro morfológico que se obtuvo con un registrador de 4 canales. En el grupo A observamos un 27,9% de ondas bifásicas y un 48,8% predominante negativas. En el grupo B se consiguió el 83,3% de ondas bifásicas. La amplitud de dicha onda fue de 10,6 ± 2,8 mV en el grupo A, mientras que en la posición ideal del grupo B fue de 12,9 ± 3,1 mV, comprobándose una diferencia significativa (p < 0,014). La pendiente de la onda intracavitaria, medida en V/sg., fue algo superior en el grupo B, pero no significativa. El patrón de la resistencia no se modifica en función de la posición del electrodo, aunque si lo hace dependiendo del área y tipo de su punta. A 0,5 msg, el umbral medio en el Grupo A fue de 0,69 ± 0,14 V, siendo en la posición de contacto ideal del grupo B de 0,59 ± 0,13 V, no observándose diferencias significativas. Si las hubo al comparar los subgrupos 1 y/0 2 entre sí (p < 0,05) y también entre las posiciones en el grupo B, obteniéndose mejores resultados en la B. midiendo los umbrales en corriente tenemos diferencias similares, la media del grupo A de 1,14 ± 0,6 mA y la del grupo B en la posición B de 0,96 ± 0,5 mA (p < 0,05). Al relacionar amplitud y pendiente del grupo A y las distintas posiciones del grupo B, observamos la discriminación de la posición A. Al comparar umbrales en corriente con umbrales en voltaje, se observa los mejores resultados obtenidos en los subgrupos 3, lo que está publicado en la literatura mundial. Correlacionando amplitud de la señal con umbrales en voltaje, advertimos la mejor situación de la posición B con respecto a la A (p < 0,001), a la C (p < 0,05) y al grupo A, lo cual corrobora la certeza de nuestra hipótesis. La misma comparación pero con umbrales en corriente, discrimina los subgrupos 1 teniendo los subgrupos 3 los mejores resultados. En la relación entre pendiente y umbrales en voltaje, sigue discriminándose la posición A, obteniéndose mejor situación con la posición B, en la que en definitiva, pensamos que debe quedar el electrodo para obtener un umbral óptimo y un nivel de detección adecuado. De los conceptos presentados en la Introducción se deduce que la situación del electrodo es esencial para el funcionamiento adecuado, a corto y a largo plazo, de un sistema de estimulación cardiaca. Para evitar las complicaciones, es necesario situar al electrodo en una posición con umbrales de estimulación óptimos y señales de amplitud adecuadas que permitan la captura del corazón y la inhibición del marcapasos, según sea necesario. Se puede obtener un umbral de estimulación aceptable junto a una amplitud inadecuada o viceversa. El estudio morfológico intracavitario de la señal ventricular nos permite calcular su amplitud y deducir si la misma es suficiente para ser detectada por los circuitos del generador. Por otra parte, nos permite valorar el patrón de contacto existente, lo cual coadyuva a evitar la dislocación del electrodo. La medición eléctrica mediante analizadores posibilita la obtención de la amplitud de la señal y la medición de los umbrales de estimulación, lo cual nos informa de la fiabilidad de la captura cardiaca a largo plazo. Lo anteriormente expuesto implica la necesidad de realizar el estudio morfológico y las mediciones eléctricas para cumplir todos los requisitos necesarios para lograr una correcta colocación del electrodo. En caso de no obtener buenos parámetros en alguna de las dos determinaciones anteriores, habría que repetirlas ambas, después de recolocar el electrodo. La consecución de un patrón morfológico que permitiera discernir la existencia de umbrales convenientes junto con amplitud de señal adecuada para la detección, simplificaría enormemente el procedimiento de mediciones peroperatorias, aumentando el valor pronóstico de este estudio morfológico intracavitario en cuanto a la función futura del sistema marcapasos-electrodo-corazón y a la posibilidad de aparición de complicaciones. El objeto de la presente Tesis Doctoral es intentar encontrar dicho patrón morfológico que sería indicador de: buen contacto, amplitud suficiente y umbral óptimo. CONCLUSIONES 1. Los electrodos de área menor de 10 mm2 ofrecen mejores umbrales de estimulación y mayor amplitud de la señal. 2. Los electrodos de punta porosa mejoran las condiciones citadas en la primera conclusión. 3. La obtención de una señal morfológica intracavitaria con una positividad del 25%, siendo el resto negativo, se asocia, con una confianza del 95% a unos umbrales de detección y estimulación mejores. 4. El patrón de hipercontacto puede demostrar mejores umbrales a expensas de una disminución en la amplitud de la señal. 5. La amplitud puede aumentar con patrón de hipercontacto a expensas de un mayor umbral. 6. EL tipo de electrodo empleado no influye sobre los resultados comprobados de nuestra hipótesis. 7. Es posible obtener un gran ahorro energético mediante la obtención de umbrales de estimulación bajos en la mayoría de la población, sin perder capacidad de detección de la señal.