Manifestaciones oftalmológicas en el síndrome antifosfolípido

Abstract

De lo expuesto en la introducción cabe considerar al SAF como una entidad de reciente reconocimiento y baja prevalencia, pero cuyo diagnóstico tiene gran importancia por los siguientes motivos: 1. Origina distintos cuadros clínicos, algunos de los cuales de gravedad suficiente como para ocasionar la muerte de los sujetos. 2. Las oclusiones trombóticas de distintos territorios del árbol vascular pueden acarrear graves secuelas. 3. El carácter recurrente de las manifestaciones clínicas en algunos sujetos, convierte al SAF en un proceso crónico con exacerbaciones a lo largo de la vida. 4. EL diagnóstico de SAF implica un largo proceder terapéutico no exento de complicaciones que, aunque no del todo consensuado, empieza a ser definido. 5. Su carácter de entidad multisistémica obliga a una estrecha colaboración entre diversos especialistas en el manejo del paciente. 6. En el campo de las enfermedades sistémicas autoinmunes correlaciona por primera vez una serie de manifestaciones clínicas con una sola familia de anticuerpos. 7. El aluvión de trabajos clínicos y experimentales que ha originado ha contribuido al avance de los conocimientos en el terreno de la inmunología. Son escasos los estudios relativos a la afectación oftalmológica en el SAF. En la mayoría de ellos la casuística recogida es escasa, siendo habitual la descripción de casos clínicos aislados. Además, la mayoría de estos trabajos fueron realizados por investigadores de otras especialidades, tales como Reumatología, Medicina Interna, Dermatología, Hematología o Neurología. Ante esta situación consideramos de interés realizar el presente estudio clínico. Los objetivos marcados han sido: 1. Determinar la prevalencia en nuestro medio de las manifestaciones oftalmológicas en el SAF. 2. Conocer el espectro clínico de las mismas. 3. Averiguar si la afectación ocular constituye en si misma un proceso clínico relevante en el marco del SAF o bien presenta carácter de epifenómeno. 4. Analizar la relación existente entre la afectación ocular y otras características clínicas o biológicas propias del SAF. El SAF es una entidad de reciente reconocimiento que engloba la presencia de AAF en conjunción con un importante y variado espectro de manifestaciones clínicas. Se presenta con un carácter primario o bien asociado a otras enfermedades (principalmente autoinmunes y especialmente el LES), denominándose entonces secundario. En el SAF, los AAF desencadenan a través de diferentes mecanismos de acción alteraciones de la homeostasis sanguínea, originando fundamentalmente episodios trombóticos en cualquier localización del árbol vascular, tanto arterial como venoso, de carácter recurrente. Dentro de la amplia lista de manifestaciones clínicas del SAF las manifestaciones oftalmológicas no habían sido estudiadas en profundidad. En general, trabajos anteriores habían prestado poca atención a las mismas, siendo recogidas habitualmente como casos clínicos aislados o bien fueron descritas por investigadores no oftalmológicos. Ello ha dado lugar a que los resultados de los diferentes estudios sobre la prevalencia, recurrencia o asociación de las manifestaciones oftalmológicas con otras manifestaciones del SAF presenten una gran variabilidad. En el presente trabajo hemos recogido las manifestaciones clínicas generales y oftalmológicas que han presentado 110 pacientes con SAF a lo largo de un periodo medio de 7 años con el propósito de conocer cuál es la prevalencia de la afectación oftalmológica, su espectro clínico, así como averiguar si son procesos relevantes en el curso de la enfermedad o bien si tienen carácter de epifenómeno. En último lugar hemos analizado la relación existente entre las diversas manifestaciones oftalmológicas con otras manifestaciones clínicas y biológicas generales del SAF. Los sujetos fueron estudiados por la Unidad de Colagenosis y por el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Se practicó un estudio general y oftalmológico rutinario completo a todos los pacientes. En función de los hallazgos del mismo los pacientes fueron divididos en dos grupos fundamentales, con y sin manifestaciones oftalmológicas. Dentro de los primeros se seleccionaron diversos subgrupos según el patrón clínico del a afectación ocular. El estudio estadístico descriptivo comprendió el cálculo de la medida y la desviación estándar para variables continuas, y la estimación de porcentajes para variables dicotómicas. El estudio estadístico inferencial se realizó mediante la comparación de porcentajes con la prueba de la Chi cuadrado para variables dicotómicas, utilizando la corrección de Yates o bien la prueba exacta de Fisher para pequeñas muestras. En el caso de variables continuas aplicamos la “t” de Student para la comparación de medias. En todos los casos aceptamos como límite de significación estadística un valor de p < 0,05. Como factor de riesgo o protección hemos determinado la odds ratio, siendo de riesgo para valores mayores de 1. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico de SAF fue de 33,8 años. La proporción hallada en base al sexo fue de 3 mujeres : 1 varón. El 75,5% de los sujetos tenían un SAFS (principalmente SAFS a LES: 71,8%), mientras que el 24,5% presentaban un SAFP. Las manifestaciones oftalmológicas afectaron a 38 paciente4s (34,5%) y fueron la clínica de debut del SAF en 6 pacientes (5,5%). Comprendían fundamentalmente manifestaciones vasculares de polo posterior (19,1%). La edad media (35,4 años), la proporción mujeres : varones (4 : 1) y la distribución en SAFP o SAFS (28,9%; 71,1%) fueron similares a los de la muestra. El espectro clínico de las manifestaciones oftalmológicas estuvo compuesto por amaurosis fugaz (9%); diplopía transitoria (2,7%); microangiopatía retiniana (6,3%); hemorragia vítrea (0,9%); glaucoma neovascular (1,8%); trombosis venosa retiniana (2,7%); trombosis arterial retiniana (0,9%); vasculitis retiniana (1,8%); tortuosidad vascular retiniana marcada (8,1%); neuropatía óptica isquémica (0,9%); neuritis óptica inflamatoria (0,9%), y xeroftalmia (8,1%). Al estudiar la posible asociación de las manifestaciones oftalmológicas con otras manifestaciones clínicas y/o biológicas del SAF hallamos que existe una relación estadísticamente significativa con la afectación neurológica (odds rario 3,33), con la trombosis arteriales extraoculares (odds ratio 8,73) y con las trombosis venosas extraoculares (odds ratio 1,68). No hubo asociación con las otras categorías recogidas ni con ninguno de los métodos de determinación de AAF. Por último analizamos varios subgrupos de pacientes con diversas manifestaciones oftalmológicas. La amaurosis fugaz se presentó principalmente en el SAFP (p < 0,0001) y comprobamos relación significativa con la afectación neurológica las trombosis arteriales y venosas extraoculars. El grupo con retinopatía vasooclusiva estaba formado por 11 pacientes (10%) y se asocia con las trombosis arteriales extraoculares. La microangiopatía retiniana trombótica se asoció de igual manera con las trombosis arteriales de diversa localización. El subgrupo de sujetos con xeroftalmia no presentó correlación con ninguna manifestación clínica del SAF. Agrupamos los diversos fenómenos vasculares oclusivos oculares en un subgrupo compuesto por 21 sujetos (19,1%) que presentaron características epidemiológicas similares a los del total de la muestra. Tras el estudio estadístico inferencial comprobamos una asociación significativa con las mismas manifestaciones clínicas que el grupo oftalmológico completo. Concluimos este trabajo señalando la alta prevalencia de manifestaciones oftalmológicas en el SAF, las cuales presentan un patrón epidemiológico similar al del SAF en su globalidad y no están influenciadas por el carácter primario o secundario del síndrome. Cabe destacar que un nada despreciable porcentaje de sujetos con SAF debutan clínicamente con episodios vasculares oclusivos oculares que pueden tener una importante repercusión funcional. La asociación positiva de las manifestaciones oftalmológicas con las más representativas del SAF impide considerarlas como un epifenómeno, sino más bien como un grupo de manifestaciones de especial relevancia en el discurrir de los diversos eventos clínicos del SAF, con posibles implicaciones terapéuticas, lo que obliga al oftalmólogo a conocer en profundidad esta entidad. CONCLUSIONES 1. Las manifestaciones oftalmológicas en el SAF presentan una prevalencia del 34,5% en nuestro medio. 2. Afectan principalmente a mujeres en edades intermedias de la vida (tercera y cuarta décadas). 3. El carácter primario o secundario del SAF no es un facto relevante en el desarrollo de manifestaciones oftalmológicas. 4. La clínica de comienzo oftalmológica en el SAF (fundamentalmente fenómenos vasculares oclusivos oculares) acontece en un 5,5% de los pacientes, lo cual obliga a considerarlo en el diagnóstico diferencial etiopatogénico de los mismos. 5. El espectro clínico de la afectación oftalmológica en el SAF comprende principalmente fenómenos vasculares oclusivos oculares, tales como la amaurosis fugaz y la retinopatía vasooclusiva. 6. La repercusión funcional de las manifestaciones oftalmológicas del SAF es variables, pudiendo condicionar la amaurosis del ojo afecto en determinados casos, lo que aconseja el estudio oftalmológico rutinario. 7. Los sujetos con manifestaciones oftalmológicas en el SAF tienen un mayor riesgo de padecer alteraciones neurológicas, trombosis arteriales extraoculares y trombosis venosas extraoculares. 8. En los individuos con manifestaciones oftalmológicas cualquiera de los métodos de detección serológica de AAF puede ser positivo, por lo que todos deben ser determinados en la investigación diagnóstica del SAF. 9. La amaurosis fugaz se presenta principalmente en los sujetos con SAFP, siendo un marcador clínico de riesgo neurológico y vascular trombótico en el SAF. 10. La enfermedad vasooclusiva retiniana tiene una prevalencia del 10% en el SAF y está representada primordialmente por la microangiopatía retiniana trombótica resultante de la oclusión del territorio capilar. 11. Los fenómenos oclusivos vasculares oculares acontecen en un 19% de pacientes con SAF y se asocian con el desarrollo de alteraciones neurológicas y accidentes trombóticos vasculares (arteriales y venosos) extraoculares. 12. Las manifestaciones oftalmológicas del SAF tienen una gran importancia por su frecuencia, posible repercusión funcional grave y asociación a otras manifestaciones clínicas relevantes en el curso clínico del mismo, motivo por el que los oftalmólogos debemos conocer su existencia y pensar en el SAF a la hora del diagnóstico diferencial etiopatogénico de las mismas, de forma que ayudemos a un mejor manejo del paciente.