Utilización hospitalaria de fármacos cerebroactivos en pacientes geriátricos. Análisis de la medicación general asociada

Abstract

El aumento de la vida media de los ciudadanos está generando una proporción cada vez mayor de la población geriátrica. La gratitud de la medicación en esta población unido a la mayor carga de problemas de salud que padece conduce a una acaparación de recursos sanitarios, entre ellos un gran consumo farmacéutico. Una de las patologías que mayor consumo de fármacos induce a los ancianos que las padecen, son las enfermedades de la circulación cerebral, así es fácil de entender que el subgrupo terapéutico denominado CO4A-Vasoterapia cerebral y periféria fuese el de mayores ventas en términos económicos en 1989, con 24.595 millones de pesetas, constituyendo el 6,83% del total facturado. Cuando el paciente es un anciano deberían tenerse en cuenta una serie de cambios biológicos que determinan modificaciones farmacodinámicas (modificaciones receptoriales y en los mecanismos de homeostasis) y modificaciones farmacocinéticas (absorción, distribución y metabolismo) que requieren una serie de consideraciones especiales en estos pacientes: El Régimen terapéutico debería consistir en la mínima cantidad de los fármacos más eficaces, debiéndose elegirse aquellos que produzcan efectos adversos con menor probabilidad. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de interacción entre los fármacos. Ajustar dosis y revisar regularmente la necesidad de tratamiento. Ya en la Asamblea Mundial de la Salud, celebrada por la OMS en 1984 se llamó la atención a la opinión médica mundial sobre el elevado porcentaje de ancianos que consumían algún medicamento; la alta incidencia de efectos adversos de estos medicamentos en los ancianos y el consumo indiscriminado de fármacos de utilidad dudosa o nula en el tratamiento de los problemas de salud de los ancianos, entre ellos los fármacos cerebroactivos. No hemos encontrado sin embargo, estudios de prevalencia del consumo de estos fármacos cerebroactivos a nivel hospitalario, donde la valoración de su eficacia clínica es más fácil. Por todo ello, hemos considerado de gran interés realizar un estudio retrospectivo a nivel hospitalario que haga referencia a la prescripción de fármacos cerebroactivos en ancianos y a la incidencia de efectos adversos de los mismos. Para ello, hemos elegido el Hospital “Virgen Macarena” de Sevilla, concretamente su Servicio de Neurología, donde el número de pacientes con patología cerebrovascular es más importante y por tanto la incidencia de utilización de fármacos cerebroactivos más significativa. Como generalmente este grupo de fármacos no constituye la medicación única en estos pacientes, hemos recogido simultáneamente y analizado en los resultados la presencia de otros tipos de medicación general. Los resultados que de este estudio se derivan podrían servir como muestra de lo que acontece en nuestro sistema sanitario a nivel hospitalario y ayudarían a entender lo que sucede en Atención Primaria. Las conclusiones que del mismo se obtengan podrían en su caso contribuir a la mejora de la calidad terapéutica y asistencial. En España existe un 13,3% (5.000.000 de personas aproximadamente) de la población mayor de 65 años, en algunos países desarrollados superará el 20% en el año 2000. Este progresivo envejecimiento trae como consecuencia un aumento del gasto sanitario (en el año 1988 la población pensionista consumió el 67,8% del gasto farmacéutico), constituyendo los denominados fármacos cerebroactivos una parte importante del mismo (en el año 1988 tres de estos preparados se encontraban entre los diez más prescritos en pensionistas). Existen varias encuestas de prevalencia del consumo de fármacos en ancianos que indican que la prescripción de fármacos cerebroactivos es la más importante en Atención Primaria. Destaca en cambio la falta de estos estudios a nivel hospitalario, donde la valoración de su eficacia clínica es más fácil. Se seleccionaron todos aquellos pacientes que ingresaron en el Servicio de Neurología del Hospital “Virgen Macarena” de Sevilla durante los años 1984 al 1989 y que cumpliesen como requisitos ser mayor de 65 años y padecer enfermedad cerebrovascular aguda o crónica. La edad media de los pacientes era de 73,79 años y su estancia media de 23,26 días. La proporción hombre/mujer fue igual a 1. Los factores de riesgo estaban presentes en el 85% de los pacientes, encontrándose la diabetes en un porcentaje mayor al esperado (31,11%). La mortalidad se situó en el 17,22%, siendo dependiente de la edad (p < 0,005), asociándose también con la toma de fármacos cerebroactivos. La relación diagnóstico/paciente fue de 1,67, de los cuales el 68,43% eran neurológicos. El grupo anatómico-terapéutico que se prescribió más en la estancia fue el de aparado digestivo y metabolismo, siendo el aparato cardiovascular (51,96%) el más prescrito en la medicación previa al ingreso (51,96%), en el alta (236,75%) y en las revisiones (29,93%). Los pacientes recibían un promedio de 2,93 fármacos antes de su ingreso, 7,42 durante la estancia hospitalaria, 3,28 en el alta y 4,14 en las revisiones. El 94,16% de los medicamentos utilizados en la estancia eran monocomponentes y el 55,08% de la misma tenía un valor intrínseco elevado. Los fármacos cerebroactivos representaron el 51,56% de la medicación previa, el 13,02%, el 15,09% en el alta y 15,92% en las revisiones. El 71,66% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular los utilizaron durante la estancia hospitalaria, siendo la relación paciente/fármaco cerebroactivo 0,97. El 1,6% de los pacientes presentaron reacciones adversas, de las cuales la tercera parte se debió a fármacos cerebroactivos. Entre otras conclusiones cabe destacar: 1. Que la utilización de medicamentos en ancianos a nivel Hospitalario es más elevada que en Atención Primaria y que la calidad terapéutica de estos medicamentos es mayor. 2. Que la utilización de los fármacos cerebroactivos a nivel hospitalario es elevada y que la mortalidad fue más elevada en los pacientes a los que se les administró, lo cual puede ser debido a que se empleó más en pacientes de peor pronóstico. No obstante, su utilización no es inocua, ya que ocasionó la tercera parte de los efectos adversos detectados. CONCLUSIONES: 1. Los ingresos por enfermedades cerebrovasculares tienen en nuestra muestra una proporción hombre/mujer de 1:1, con una edad media de los pacientes de 73,79 años. La estancia media de estos pacientes fue de 23,26 días. 2. El número de pacientes ingresado en los últimos años (1986-87-88 y 89) por enfermedades cerebrovasculares experimentó un descenso (49, 47, 26 y 23 pacientes respectivamente). 3. El 85% de los pacientes tenían algún factor de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y AVC o AIT previos). 4. La presencia de diabetes en estos pacientes es mayor de la esperada (31,11%), lo que parece confirmar que la prevalencia e incidencia de la diabetes está sufriendo un incremento entre los ancianos. 5. Se practicó determinación analítica en sangre al 83,33% de los pacientes, TAC al 62,77%, EKG al 56,66%, EEG al 30,55%, Doppler al 17,77% y RMN al 1,66%. 6. La mortalidad fue del 17,22%. El número de personas que fallecen es dependiente de la edad (p < 0,05), por lo que ésta es un factor pronóstico en las enfermedades cerebrovasculares. 7. Los éxitus fueron significativamente mayores (p < 0,05) en las personas que tomaron FCA, lo que no es atribuible a efectos indeseables propios de estos fármacos sino que podría ser debido a que su uso es mayor en los cuadros de peor pronóstico. 8. La relación diagnóstico/paciente fue de 1,67%, siendo el 68,43% diagnósticos neurológicos y estando escasamente representadas en los mismos las patologías crónicas como diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y la hipercolesterolemia. 9. La medicación previa al ingreso solo está recogida en el 43,33% de las historias. El análisis de las historias clínicas de las que se ha obtenido la muestra de este estudio, revela y confirma la conveniencia de introducir en las historias clínicas un apartado de “historia terapéutica” o “historia farmacológica” donde se preste la debida atención al a medicación prescrita y sus efectos (deseables e indeseables) en cada pacientes. En este mismo sentido sería de gran ayuda la conservación por parte de los ancianos de una “cartilla sanitaria”. 10. Los grupos anatómico-terapéuticos más prescritos fueron: “aparato cardiovascular” (51,96%) en medicación previa, “aparato digestivo y metabolismo” (23,42%) en la estancia hospitalaria, “aparato cardiovascular” (23,75%) en el alta y “aparato cardiovascular” (29,93%) en las revisiones. 11. Los FCA representaron el 51,56% de la medicación previa, el 13,02% de la estancia, el 15,09 en el alta y el 15,92% en las revisiones. La relación paciente/FCA durante las estancias hospitalarias fue de 0,97. El 71,66% de los pacientes utilizaron durante la estancia hospitalaria algún FCA. 12. Los pacientes recibían una media de 2,93 fármacos antes del ingreso, 7,42 durante la estancia hospitalaria, 3,28 en el alta y 4,14 en las revisiones, lo que contradice la creencia de que la mayor parte del exceso de prescripción en los ancianos deriva de los médicos generales. 13. La medicación durante la estancia hospitalaria fue la que presentó una mayor calidad con el 94,16% de medicamentos monocomponentes y un 55,08 de la misma con valor intrínseco elevado. 14. El 1,6% de los pacientes presentaron reacciones adversas, siendo solamente una tercera parte de las mismas atribuibles a los FCA. 15. Falta bibliografía científica, independiente y actualizada sobre numerosos fármacos “cerebroactivos”, es de suponer por tanto que la información del médico prescriptor en este terreno adolece de insuficiencias, lo que puede llevar sin duda a un uso inadecuado de algunos de ellos, posiblemente con más trascendencia económica que terapéutica.