Impacto de la concentración mínima inhibitoria (cmi) y de los puntos de corte clínicos (clsi y eucast) de las combinaciones betalactámicos / inhibidores de betalactamasas en el pronóstico de bacteriemias por enterobacteriaceae

Abstract

Los puntos de corte clínicos se utilizan para predecir la eficacia terapéutica de un antibiótico cuando se utiliza a la dosis estándar para el tratamiento de una infección causada por el patógeno analizado. Por lo tanto, intentan distinguir entre los pacientes en los que es probable o improbable, respectivamente, una respuesta favorable al tratamiento. CLSI y EUCAST son los principales organismos internacionales que establecen puntos de corte clínicos, pero estos organismos difieren en los puntos de corte para ciertos antibióticos. Amoxicilina-clavulánico (AMC) y piperacilina-tazobactam (PTZ) son betalactámicos en asociación con inhibidores de betalactamasas con actividad frente a bacterias gramnegativas y grampositivas. El objetivo de este proyecto fue, en el caso de piperacilina-tazobactam, evaluar el impacto de la CMI de este antibiótico en el pronóstico clínico de pacientes con bacteriemia por enterobacterias cuyos aislados eran totalmente sensibles a PTZ o en el límite de la sensibilidad; mientras que para AMC, el objetivo fue comparar los resultados de sensibilidad usando la metodología CLSI y EUCAST, así como evaluar el impacto de la CMI determinada de acuerdo a cada recomendación en el pronóstico de pacientes con bacteriemia causada por enterobacterias que han recibido AMC como tratamiento. Se llevó a cabo un proyecto multicéntrico observacional de cohortes prospectivo en el que participaron 13 hospitales universitarios españoles entre Enero de 2011 y Diciembre de 2013. El pronóstico se evaluó como fracaso clínico al final del tratamiento con el antimicrobiano de interés, fracaso clínico en el día 21 y mortalidad en el día 30. La CMI de los aislados se determinó mediante microdilución en caldo siguiendo las recomendaciones de CLSI y EUCAST cuando correspondía. El análisis de los resultados se realizó mediante análisis univariante, CART y regresión logística usando el programa SPSS 18.0. En el grupo de PTZ se incluyeron 275: 248 (90,2%) in el grupo de CMI baja (≤4 mg/L) y 27 (9,8%) en el grupo de CMI límite (8-16 mg/L). La mortalidad cruda en el día 30 fue del 10,5% y 11,1% en el grupo de CMI baja y límite, respectivamente (RR=1,06; IC 95% 0,34- 3,27; p=1). Los análisis multivariante del fracaso en el día 21, al final del tratamiento con PTZ y la mortalidad en el día 30 no mostraron tendencia de aumento de fracaso o mortalidad con CMI límite (RR=0,96, IC 95% 0,18-4,88, p=0,06; RR=0,52 IC 95% 0,11-2,39, p=0,09; RR=1,48, IC 95% 0,33-6,68, p=0,6). Se incluyeron 264 pacientes tratados con AMC, 52 aislados (19,7) fueron resistentes de acuerdo a CLSI y 141 (53,4%) por EUCAST, lo que originó un índice de concordancia de solo 0,24. Cuando la CMI se analizó como variable continua, solo la determinada según EUCATS se asoció con el fracaso clínico. El análisis CART sugirió como punto de corte de resistencia >8/4 mg/L para CLSI, el cual predijo el fracaso al final del tratamiento con AMC en el análisis ajustado (OR=1.96; IC 95%: 0.98-3.90). Una CMIEUCAST >16/2 mg/L se asoció de manera independientemente con el fracaso al final del tratamiento con AMC y en el día 21 (OR = 2,10; IC 95%: 1,05-4,21 y 3,01; 0,93-9,67, respectivamente). Valores de CMI-EUCAST >32/2 mg/L sólo fueron predictivos de fracaso entre los pacientes con bacteriemia de origen urinario o biliar. En conclusión, no encontramos que una CMI cercana al punto de corte de PTZ se asociará con mayores tasas de fracaso respecto a CMI más bajas cuando los pacientes fueron tratados con este antibiótico, a las dosis utilizadas (la más habitual, 4,5 g cada 8 horas, administradas en bolo de 30 minutos). Existe un alto grado de discordancia en los valores de CMI de AMC para enterobacterias obtenidos usando las recomendaciones de CLSI y las de EUCAST; En general, nuestros resultados sugieren que la CMI determinada por EUCAST predice mejor el pronóstico clínico del paciente con bacteriemia.