La ecografía tipo doppler dúplex. Su aplicación en el estudio del flujo sanguíneo cerebral, a través de la fontanela mayor, en el niño recién nacido

Abstract

Se inicia esta Tesis Doctoral con una amplia introducción en la que se analizan los fundamentos físicos de la Ecografía Doppler y de sus dos formas básicas, como son el Doppler Continuo y el Pulsado. Se describen los fundamentos de la Ecografía Doppler Duplex como modalidad de reciente aparición en la que unen la Ecografía en tiempo real y el Doppler Pulsado. Se estudia detalladamente las aplicaciones clínicas del Doppler en el ser humano en general y en el niño en particular, con una especial referencias a la bibliografía existente sobre la valoración del flujo cerebral a través de la fontanela mayor. Mediante un ecógrafo Toshiba modelo Sonolayer SHH60-A, se realiza valoración del flujo cerebral en 139 recién nacidos. Se describe la técnica de exploración utilizada por los autores así como los parámetros usados para valorar el flujo cerebral. A saber: Velocidad sistólica, velocidad diastólica, índice de pulsatilidad de Bada y forma de la curva. Este último parámetro de aportación original del autor. Para su mejor estudio se crean dos grupos de neonatos, el A y el B y los datos se informatizan mediante el programa estadístico Sigma en un ordenador personal marca IBM con disco duro. El grupo A está integrado por 86 recién nacidos valorados inmediatamente después del parto en la sala de observación próxima a los paritorios, y con edades oscilando entre 10 minutos y 3 horas de vida. En este grupo, y aunque se hicieron determinaciones en las arterias cerebral anterior, media y posterior, solo se utilizaron los resultados obtenidos con la insonación de la arteria cerebral anterior. Se determinan el flujo en un grupo de 35 niños normosomas, nacidos por parto cefálico y espontáneo y sin signos de anoxia feto-nenonatal, que consideramos como patrón normal y cuyas medias contrastamos con otros grupos de niños, con signos de anoxia feto-neonatal, nacimiento por cesárea, parto EVA y parto EAE. Se confirma, lo ya descrito en la literatura, que la anoxia feto-neonatal produce un hiperaflujo sanguíneo cerebral con fluctuación de éste, que induce un mayor porcentaje de aparición de hemorragia cerebral en los neonatos con este tipo de anoxia. Se describe por primera vez la alteración del flujo cerebral en aquellos neonatos nacidos por cesárea y partos EVA y EAE. El grupo B integrado por 53 recién nacidos con edades comprendidas entre 1 y 28 días, y en los que el flujo cerebral se ha valorado en las arterias cerebral anterior y posterior. Se describe el lugar exacto de la insonación en cada arteria, de las cuales el de la cerebral posterior es hallazgo personal del autor sin precedentes bibliográficos. Se describe la utilidad de realizar la insonación de ambas arterias, principalmente como prueba de contraste de correcta insonación. Con 23 neonatos neurológicamente normales, se realiza un patrón de flujo que consideramos normal, y con el que contrastamos diversos grupos de niños con hidrocefalias no comunicantes, hemorragias cerebrales, malformaciones cerebrales y tratados con Luminal. Describimos la existencia de una variación fisiológica del índice de pulsatilidd y del resto de los parámetros valorados, velocidades sistólicas y diastólicas y forma de la curva, y que se observa de una forma similar tanto en la arteria cerebral anterior como posterior. El índice de pulsatilidad que es de 0,63 inmediatamente después de nacer; comienza a ascender claramente sobre el décimo día de vida, hasta mantenerse en cotas de alrededor de 0,75 con máximo de 0,80 entre 30 y 45 días de vida. Con posterioridad dicho índice baja lentamente hasta adquirir una media de 0,55 a partir de los 3 meses de edad. En 13 niños con hidrocefalia no comunicante, se apreció, mediante el contraste de curvas de regresión polinómica, formadas por los índices de pulsatilidad de los niños neurológicamente normales, y estos portadores de hidrocefalia, como había un casi de total paralelismo de dichas curvas manteniendo una media de 0,1 por encima la curva hecha con el índice de pulsatilidad de los niños con hidrocefalia, respecto a los considerados neurológicamente normales. Este fenómeno se apreció por igual en ambas arterias cerebrales estudiadas. Igualmente se hizo el estudio estadístico de contraste de medias entre los diversos grupos de niños, ya referidos de este grupo B, con resultados muy diversos y entre los que destacan la significación estadística de la relación entre hidrocefalia y su grado e índice de pulsatilidad y diástole baja. La no significación entre los parámetros del flujo de los niños neurológicamente no normales y los tratados con Luminal. La no significación estadística del contraste entre los parámetros de los niños neurológicamente normales y niños con malformación cerebral y hemorragia cerebral, considerados estos dos últimos como grupos amplios sin distinguir tipo de malformación y de hemorragia. Por último se analizan y describen los 12 tipos de curvas observados por el autor en el flujo cerebral transfontenelar en la infancia, y que supone para él el mejor criterio de valoración del flujo cerebral, y del que son parte fiel reflejo el resto de los parámetros. De estas curvas destaquemos los tipos Montículo, Duna y Dedo de guante, como las formas normales, y que corresponden generalmente al flujo normal, insistiendo igualmente en el cambio fisiológico de la forma de la curva con la edad. Las curvas Montículo alto, Vela de balandro y Ola alta, corresponden a curvas de alarma situadas en los límites de la normalidad o ligeramente patológicas. Las curvas Pico Everest, Peñón de Gibraltar y Pan de Azúcar, corresponden a grado de patología relacionado con graves procesos cerebrales, como la hemorragia cerebral parenquimatosa y la hidrocefalia no comunicante, si bien la Pico Everest en algún momento puede ser normal. Las curvas Patín de agua y Ola baja, están claramente en relación con el ductus arterioso persistente y las hidrocefalias comunicantes, respectivamente. La curva Joroba de Dromedario, está claramente relacionada con los niños que han sufrido anoxia fetoneonatal y su aparición es un signo de alarma de la alta posibilidad de aparición de hemorragia cerebral. Se concluye diciendo que la Ecografía en general con el Doppler incorporado en particular, es la exploración con imagen que ofrece mejor relación precio-capacidad diagnóstica y la que el niño, sin lugar a dudas, mejor tolera. Se documenta dicha Tesis con 106 referencias bibliográficas, 7 figuras, 21 fotografías, estudio estadístico con 53 contrastes bilaterales de media y 4 curvas de regresión polinómica.