La elevación del seno maxilar con Betafosfato Tricálcico en el tratamiento con implantes dentales

Abstract

I. INTRODUCCIÓN 1.1. EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES. La implantología oral ha significado en los últimos 25 años un impacto muy importante en la profesión dental al representar una técnica terapéutica predecible y de éxito en el tratamiento de los pacientes con edentulismo total y parcial. La investigación experimental y clínica en el campo de la implantología con el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas, quirúrgicas, prostodóncicas y de mantenimiento, así como en el desarrollo permanente de nuevos diseños macroscópicos y la innovación continua en las superficies de los implantes está representando un verdadero reto para los profesionales de la salud oral que rehabilitan a pacientes con implantes dentales. Además, los estudios de laboratorio y en animales de experimentación, así como el seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados mediante implantes oseointegrados está ayudando a un mejor conocimiento de los fundamentos científicos de la oseointegración y de la respuesta de los tejidos blandos a la inserción de implantes y a su carga funcional. 1.2. LA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. Los pacientes edéntulos con un hueso alveolar residual maxilar han representado un reto importante para el tratamiento con implantes oseointegrados. En este sentido, la región posterior del maxilar superior presenta limitaciones anatómicas para la inserción de los implantes dentales porque frecuentemente existe una avanzada reabsorción del proceso alveolar y la situación del seno maxilar dificulta el tratamiento quirúrgico. Además, el hueso de esta región suele tener una pobre calidad que incrementa la dificultad para obtener una buena estabilidad primaria y conseguir el éxito de la oseointegración a largo plazo. Para solucionar este problema se ha desarrollado la técnica de elevación del seno maxilar. 1.2.1. LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. Para la elevación del suelo del seno maxilar y la posterior inserción de implantes dentales se ha utilizado dos técnicas, traumática o directa y atraumática o indirecta. Ambas técnicas, directa e indirecta son efectivas para la inserción simultánea o diferida de implantes con el objetivo final de rehabilitar prostodóncicamente el maxilar posterior edéntulo. La elección de cada técnica se realiza según la evaluación diagnóstica del paciente, y los resultados clínicos dependen de la experiencia quirúrgica del profesional, del número, longitud y superficie de los implantes y sobre todo, de la cantidad y calidad de hueso disponible. 1.2.2. LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON IMPLANTES MEDIANTE LA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. El tratamiento con implantes utilizando la técnica de elevación sinusal directa, traumática, abierta o lateral mediante una antrostomía lateral o mediante la técnica indirecta, atraumática o transalveolar utilizando osteotomos, representa una terapéutica implantológica predecible y comparable a las técnicas implantológicas convencionales, con tasas elevadas de éxito a los 3 años, superiores al 95% y 90%, respectivamente. 1.3. INJERTOS ÓSEOS Y BIOMATERIALES. 1.3.1. INJERTOS ÓSEOS. Las primeras intervenciones de elevación del seno maxilar utilizaron injertos autólogos de cresta iliaca, aunque se han utilizado como donantes zonas orales (ej. mentón, tuberosidad del maxilar, trígono retromolar, rama mandibular) y otras zonas extraorales (ej. tibia, calota). La elección depende de la cantidad necesaria de hueso y de la predilección y experiencia del cirujano. El hueso autólogo del propio paciente están considerados el material ideal (gold standard) para los injertos en la cirugía del seno maxilar por el mantenimiento de la viabilidad celular que configura su capacidad osteogénica así como sus posibilidades osteoinductoras (ej. proteínas morfogenéticas) y osteoconductoras (esqueleto óseo o estructura física). El hueso autólogo posee una triple acción de regeneración ósea. Posee células con capacidad osteogénica que proliferan y contribuyen al crecimiento del hueso neoformado. Posee una acción osteoinductora ya que contiene proteínas morfogenéticas y otros factores de crecimiento que estimulan a las células óseas en la producción de hueso. Además el hueso autólogo pose una acción osteoconductora ya que proporciona la estructura mecánica, o el entramado óseo para la formación ósea. El hueso autólogo puede ser obtenido de zonas donantes de la esfera oral. La tuberosidad del maxilar superior, el mentón, la rama y el cuerpo mandibular son fácilmente accesibles y pueden ser utilizadas con éxito. Estos injertos pueden obtenerse en bloques o ser particulados. Además durante el fresado y la corticotomía también puede obtenerse hueso del propio paciente. El único problema radica en la morbilidad originada en la zona donante y la necesidad de entrenamiento y experiencia por parte del profesional. 1.3.2. BIOMATERIALES. La utilización de hueso del propio paciente combinado con otros materiales de origen animal o sintético ha sido una práctica frecuente en la cirugía implantológica del seno maxilar. Además del hueso autólogo se ha utilizado otros biomateriales como hueso bovino y porcino desproteinizado y mineralizado, y otros materiales inorgánicos como la hidroxiapatita y el betafosfato tricálcico de forma simple o combinada con el hueso del mismo paciente. El proceso de cicatrización y regeneración ósea después de la elevación del seno maxilar, suele ser efectivo en los injertos con diferentes biomateriales mezclados o no con hueso del propio paciente. Aunque este proceso es más rápido en los injertos de hueso autólogo (3-4 meses) que en los injertos con biomateriales (8-10 meses), sin embargo, la revisión de la literatura ofrece resultados clínicos globales muy favorables, incluso algo mejores cuando se utiliza hueso autólogo mezclado con biomateriales. 1.3.3. EL BETAFOSFATO TRICÁLCICO. El betafosfato tricálcico es un material altamente biocompatible, reabsorbible y osteoconductor que ha sido utilizado ampliamente para la reparación de defectos óseos, ya que permite por sus características fisicoquímicas y biológicas mantener extremadamente bien el espacio rellenado con un éxito elevado en diversas áreas de la biología, medicina y odontología. En los casos de tratamiento implantológico con elevación sinusal, el betafosfato tricálcico ha demostrado ser un excelente biomaterial con un éxito elevado en la regeneración ósea necesaria para el mantenimiento del espacio adecuado para la inserción de los implantes . De hecho, la densidad ósea conseguida en la elevación sinusal con el betafosfato tricálcico parece ser similar a la conseguida con el hueso autólogo del paciente lo que permite tras un periodo de 6 meses obtener un tejido duro y adecuado para la inserción de los implantes. Este grado de regeneración ósea es debido a que el betafosfato tricálcico actúa como un sustituto óseo temporal ya que suele ser reabsorbido completamente con la nueva formación de hueso, aunque en ocasiones puedan quedar restos que pueden ser demostrados clinica y radiológicamente después de los 6 meses. Además el betafosfato tricálcico con su gran poder osteoconductor y su lenta degradación consigue su sustitución por hueso neoformado lo que se traduce por buen sellado óseo en contacto con la superficie cervical del implante. La unión de este biomaterial a la superficie rugosa del implante permite una respuesta del 100% del tejido óseo que ha sido demostrado en estudios de experimentación animal lo que incrementa la fijación posterior del implante y un elevado grado de oseointegración. Aunque no posee las características biológicas ideales del hueso autólogo, el betafosfato tricálcico puede atraer a los 6 meses de su utilización en las elevaciones de seno, a las células osteoprogenitoras con capacidad osteogénica que migran entre sus microporos y van sustituyendo el material por hueso neoformado. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La investigación en el campo de los biomateriales ha supuesto una gran avance científico. Numerosos estudios in vitro, in vivo y clínicos han demostrado la posible utilización, además de los injertos de hueso autólogo, de biomateriales de origen animal (ej. hueso bovino o porcino mineralizado) o sintético (ej. hidroxiapatita, betafosfato tricálcico). La elevación del seno maxilar ha revolucionado el tratamiento con implantes del maxilar superior atrófico en su sector posterior. La posibilidad de realizar la inserción de varios implantes mediante la apertura de una ventana lateral y elevación de la membrana sinusal con relleno de biomaterial se ha convertido en una técnica predecible y con una tasa elevada de éxito. Teniendo en cuenta la experiencia clínica en el tratamiento implantológico del maxilar superior atrófico mediante la técnica de elevación traumática del seno maxilar y la investigación experimental y clínica en el desarrollo de nuevos biomateriales, especialmente sintéticos como es el betafosfato tricálcico, los objetivos del siguiente trabajo de investigación son: 1. La valoración global del tratamiento con implantes dentales de los pacientes con atrofia maxilar mediante la elevación del seno maxilar. 2. La evaluación de los aspectos quirúrgicos, especialmente la técnica de elevación traumática con sus indicaciones y complicaciones. 3. La valoración del betafosfato tricálcico como biomaterial de relleno en la elevación traumática del seno maxilar para el tratamiento con implantes dentales. 4. La evaluación de la carga funcional así como de los diversos aspectos prostodóncicos relacionados con la rehabilitación protésica del paciente con edentulismo parcial o total en casos de atrofia maxilar. III. PACIENTES Y MÉTODOS El presente estudio consistirá en la rehabilitación con implantes orales insertados mediante la elevación directa o traumática del seno maxilar en pacientes con pérdida dental total o parcial que incluya el sector posterior del maxilar superior de forma uni o bilateral. Además de la historia clínica y examen oral correspondientes, la realización de modelos de estudios para su montaje en el articulador, y la obtención de imágenes clínicas, todos los pacientes serán evaluados radiológicamente, con una Ortopantomografía o Radiografía Panorámica. En aquellos casos necesarios se realizará una Tomografía Axial Computarizada (TAC). 3.1. CIRUGÍA Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzarán un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana. Todos los pacientes recibirán anestesia local. Todos los pacientes realizarán el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. En los pacientes se realizará previamente una férula quirúrgica para la inserción de los implantes. En todos los pacientes se insertarán implantes Microdent ® (Microdent, Barcelona, España) roscados de superficie chorreada con arena y conexión externa universal. La técnica quirúrgica de elevación del seno maxilar directa o traumática será la recomendada por Misch. El procedimiento quirúrgico básico consistirá en una incisión supracrestal media y la realización de un amplio colgajo que permita la apertura, mediante osteotomía, de una ventana lateral que proporcione el acceso directo al seno maxilar. La preparación del lecho y la inserción de los implantes se realizará según el protocolo estandarizado convencional con fresas consecutivas de menor a mayor diámetro, a una velocidad constante de 800 r.p.m. Los tejidos blandos serán suturados alrededor de los tornillos de cicatrización. A la semana se retirarán las suturas. La inserción de los implantes dependerá de la altura del hueso residual. Cuando exista una altura menor de 5 mm, se realizará la elevación del seno maxilar con relleno de biomaterial, y posteriormente, de forma diferida, se insertarán los implantes a los 6 meses. En el caso de que la altura residual ósea se encuentre entre 5 y 8 mm, se realizará de forma simultánea la elevación sinusal y la inserción de los implantes en la misma sesión quirúrgica. El material de relleno utilizado para las elevaciones del seno maxilar será el betafosfato tricálcico KeraOs (Keramat, Santiago de Compostela, España). 3.2. PROSTODONCIA Se realizará la carga funcional según el protocolo implantológico establecido, a los 6 meses de la inserción quirúrgica de los implantes. El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de todos los implantes será al menos de 1 año (12 meses) . 3.3. SEGUIMIENTO CLÍNICO El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de todos los implantes será al menos de 1 año (12 meses). Se realizarán radiografías periapicales para observar el estado periimplantario de las fijaciones. Se medirá la altura de hueso ganado y las posibles reabsorciones posteriores. 3.4. CRITERIOS DE ÉXITO Los criterios de éxito y supervivencia de los implantes serán los recomendados por van Steenberghe y cols. En este sentido, la supervivencia es definida como la proporción de implantes permanentes en su localización original aunque no tengan valor clínico o cause efectos adversos. 3.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizará una estadística descriptiva de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas de los pacientes, las características de la elevación sinusal (uni o bilateral, nivel de hueso residual, complicaciones) las características de los implantes (supervivencia, el éxito, las complicaciones y pérdidas) así como de la carga funcional y las restauraciones prostodóncicas realizadas (coronas unitarias, prótesis parcial fija y total). Todas las variables anteriores serán analizadas estadísticamente. Las variables cualitativas serán analizadas según el test de la chi-cuadrado, mientras que las variables cuantitativas serán analizadas según las pruebas no paramétricas de la U de Mann-Whitney (análisis entre dos variables) y de Kruskal-Wallis (análisis entre más de dos variables). IV. RESULTADOS 4.1. PACIENTES Un total de 126 pacientes fueron tratados con implantes dentales con superficie de titanio arenada mediante elevación del seno maxilar con betafosfato tricálcico y carga funcional convencional o diferida después de la inserción para su rehabilitación con su prótesis correspondiente. 4.1.2. EDAD Y SEXO Entre los 126 pacientes, 69 eran mujeres (54,8%) y 57 eran hombres (45,2%). La edad media de los pacientes tratados era de 48,2 años (rango: 18 - 65 años). 4.1.3. FACTORES ORALES 4.1.3.1. Edentulismo total. De los pacientes tratados, el 7,9% (10 pacientes) eran edéntulos totales . 4.1.3.2. Antecedentes periodontales. De los pacientes tratados, el 15,1% (19 pacientes) tenían antecedentes periodontales 4.1.3. FACTORES SISTÉMICOS. De los pacientes tratados, el 19,8% (25 pacientes) eran fumadores. 4.2. ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR. 4.2.1. TIPO DE ELEVACIÓN. En los 126 pacientes intervenidos, se realizaron 149 elevaciones sinusales. La elevación sinusal unilateral se realizó en 103 pacientes (81,7%); mientras que en 23 pacientes la elevación fue bilateral (18,3%). 4.2.2. BIOMATERIALES. En todas las elevaciones del seno maxilar (100%) se utilizó como biomaterial de relleno, el betafosfato tricálcico. 4.2.3. COMPLICACIONES. 34 pacientes (27%) presentaron alguna complicación en relación con la técnica quirúrgica de la elevación del seno maxilar. En 24 pacientes (19%) hubo perforación de la membrana de Schneider. 5 pacientes presentaron sinusitis (4%); y en 5 pacientes (4%) exposición del material de relleno, betafosfato tricálcico. 4.3. IMPLANTES. 4.3.1. TIPO DE IMPLANTES Todos los pacientes (100%) fueron tratados con implantes con superficie arenada y de conexión externa universal. 4.3.2. NÚMERO DE IMPLANTES Se insertaron un total de 318 implantes en los correspondientes 126 pacientes, lo que representa una media de 2,5 implantes por paciente (rango: 1-10). 4.3.3. LONGITUD DE LOS IMPLANTES. Se insertaron 318 implantes, 33 implantes de 10 mm de longitud (10,3%) y 285 implantes de 12 mm (89,7%). 4.3.4. DIÁMETRO DE LOS IMPLANTES. Todos los implantes insertados fueron de 4 mm de diámetro. 4.3.5. TÉCNICA QUIRÚRGICA . El 85,8% de los implantes (n=273) fueron insertados de forma simultánea a la realización de la elevación del seno maxilar. 45 implantes (14,2%) se insertaron de forma diferida, 6 meses después de la realización de la elevación del seno maxilar . 4.3.6. FRACASOS. PÉRDIDA DE LOS IMPLANTES En 4 pacientes (3,2%) durante la fase de cicatrización hubo complicaciones inmediatas y se perdieron los implantes, lo que representa el 1,2% de un total de 318 implantes. 4.4. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES. Todos los pacientes tratados con implantes fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional convencional, con sus correspondientes prótesis después de un periodo de 6 meses. 4.4.1. CORONAS UNITARIAS 34 pacientes (27%) fueron rehabilitados con coronas unitarias sobre los implantes dentales insertados. 4.4.2. PRÓTESIS FIJA 90 pacientes (71,4%) fueron rehabilitados con puentes fijos sobre los implantes dentales insertados. 4.4.3. REHABILITACIÓN FIJA 2 pacientes (1,6%) fueron rehabilitados con una rehabilitación fija sobre los implantes dentales insertados. 4.5. SEGUIMIENTO CLÍNICO. El seguimiento medio de los tratamientos con implantes en los pacientes estudiados ha sido de 21,1 meses con un rango entre 12 y 40 meses. V. CONCLUSIONES PRIMERA. El diagnóstico integral (sistémico y oral) del paciente implantológico constituye un requisito imprescindible para el tratamiento con implantes dentales mediante la elevación del seno maxilar. SEGUNDA. La elevación del seno maxilar para la inserción de implantes en hueso regenerado constituye una técnica quirúrgica predecible con escasas complicaciones que no afectan al éxito del tratamiento. TERCERA. El tabaco puede constituir un factor de riesgo que complique el tratamiento con implantes mediante la elevación del seno maxilar. CUARTA. El betafosfato tricálcico como biomaterial ofrece por su carácter osteoconductor un patrón adecuado de cicatrización ósea que puede favorecer su regeneración y unión a la superficie de los implantes. QUINTA. El volumen óseo obtenido por la elevación del seno maxilar y la utilización del betafosfato tricálcico ofrece la suficiente consolidación biológica para la inserción de los implantes con una longitud y diámetro adecuados. SEXTA. La inserción de los implantes de forma simultánea o diferida a la elevación del seno maxilar no afecta al éxito del tratamiento en hueso regenerado. SÉPTIMA. El diseño macroscópico autorroscante y la superficie rugosa de los implantes mejora la unión hueso-implante favoreciendo su estabilidad primaria y su oseointegración. OCTAVA. El protocolo de carga funcional convencional (a los 6 meses) con la prótesis correspondiente constituye una técnica implantológica predecible con una elevada tasa de éxito. NOVENA. El seguimiento clínico del presente estudio demuestra que las rehabilitaciones implantosoportadas con implantes dentales insertados en hueso regenerado pueden ser mantenidas con éxito a corto y medio plazo. DÉCIMA. La investigación experimental y clínica en la implantología oral, con respecto a las técnicas quirúrgicas, de utilización de biomateriales y rehabilitadoras proporcionan la base científica para mejorar el tratamiento con implantes de los pacientes edéntulos parciales y totales.