Alotrasplante de tejido compuesto facial. Bases experimentales, estudio preclínico en cadáveres y su aplicación clínica en el humano

Abstract

Uno de los grandes retos de la Cirugía plástica y reparadora es el tratamiento de las graves secuelas faciales secundarias a traumatismos, cirugía previas, patología tumoral, malformaciones vasculares o de etiología congénita. A pesar del arsenal terapeutico existente en la actualidad, hay un grupo de pacientes que, debido a la severidad de las secuelas faciales que presentan, no son candidatos a este tipo de tratamientos quirúrgicos. El trasplante de tejidos compuestos en el área facial (trasplante de cara) ha venido a suplir esta carencia. Aunque considerado actualmente como un tratamiento experimental, ya son 24 los trasplantes de cara realizados hasta la actualidad. Mediante esta tesis pretendemos llevar a cabo varios objetivos: 1. Realizar una revisión bibliográfica sistemática y un estudio comparativo de las publicaciones del trasplante de cara en el periodo comprendido entre Enero del 2000 y Junio del 2014. 2. Llevar a cabo un estudio comparativo de los casos clínicos descritos en la literatura hasta la fecha de trasplante de cara, basándonos en publicaciones indexadas, resúmenes y actas de congresos, páginas webs sanitarias y artículos periodísticos. 3. Estudiar las bases anatómicas de diversos modelos de aloinjertos de tejidos compuestos faciales, cuáles son sus componentes cutáneos, musculares, nerviosos y vasculares en piezas cadavéricas criopreservadas y sus variaciones anatómicas en una muestra representativa de especímenes anatómicos. Valorar su viabilidad anatómica y la posible aplicación clínica de los diferentes modelos para la cirugía reconstructiva de los pacientes con severas desfiguraciones en el territorio facial. 4. Describir la técnica quirúrgica real empleada en un trasplante facial, tanto en el donante, como el receptor y la monitorización del rechazo. 5. Incorporación de una herramienta informática de ayuda en el diseño digital de los modelos de aloinjertos para la reconstrucción de defectos faciales severos mediante microcirugía reconstructiva. 6. Validar un software de realidad virtual para el registro de las medidas antropométricas, como un primer paso hacia la búsqueda y caracterización de donantes con receptores en el proceso de planificación preoperatoria que precede a la extracción de un trasplante de tejidos faciales. 7. Análisis de la tecnología de digitalización de imágenes mediante el uso de la realidad virtual VirSSPA como ayuda en la toma de decisiones para la elección del donante, planificación y optimización de la intervención quirúrgica aplicadas al ATC facial. 8. Introducción de las técnicas de digitalización 3D en nuestro protocolo de planificación quirúrgica mediante realidad virtual. Integración de un nuevo módulo que las contemple en la aplicación VirSSPA y, como una línea de innovación complementaria, la obtención de plantillas tridimensionales mediante técnicas de prototipado rápido aplicadas a la cirugía del contorno corporal en cirugía reconstructiva. Además de estos objetivos, se realizará una descripción pormenorizada del trasplante facial realizado en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Virgen de Rocío, que significó la culminación del estudio experimental y preclínico de esta tesis. RESULTADOS. En el periodo de estudio se han publicado un total de 192 artículos, constatándose un aumento progresivo de las publicaciones a partir del año 2006. Hasta la fecha, sólo se han publicado en la literatura resultados detallados de 18 casos. Existe una variación en los protocolos de selección de los pacientes de cada uno de los grupos de trabajo así como en las características del donante, los componentes del aloinjerto de tejido facial, la secuencia del acto quirúrgico, inmunoterapia y los criterios de monitorización del rechazo inmunológico han sido diferentes en algunos aspectos. El estudio estadístico de los valores recogidos de forma analógica y digital en cada uno de los especímenes cadavéricos por los tres observadores independientes, reveló que los Coeficientes de Correlación Interclase (ICC) calculados fueron >0,6 (correlación sustancial o casi perfecta) para la totalidad de los pares de variables, con la excepción de 2 de las mediciones recogidas en el tejido óseo. Además se alcanzaron valores del ICC>0,8 hasta en 6 de las medidas antropométricas estudiadas. El 26 de enero de 2010, se realizó en Sevilla un trasplante de tejido facial compuesto (ATC) extraído a partir de un donante a corazón parado, que comenzó poco después de la donación del corazón y los pulmones. Los componentes osteomiocutáneos del ATC de cara contenían desde la piel hasta el periostio de los dos tercios inferiores de la cara. El receptor, un hombre de raza caucásica de 35 años de edad, de Sevilla, España, recibió el ATC después de la resección radical de neurofibromas plexiformes masivos bilaterales. El procedimiento de reconstrucción se inició mediante la conexión microquirúrgica del trasplante con carácter heterotópico provisional a los vasos femorales del receptor con el objeto de minimizar los tiempos de isquemia, hasta completar la resección de los neurofibromas faciales. Durante la intervención, el paciente experimentó una considerable pérdida de sangre, precisando la transfusión de 24 unidades de concentrado de hematíes. Fue necesaria una revisión quirúrgica en el día 7 para eliminar un hematoma extenso en el lado derecho del ATC. El régimen inmunosupresor de mantenimiento incluyó esteroides, micofenolato mofetilo y tacrolimus. CONCLUSIONES. El protocolo descrito en este estudio, así como la experiencia clínica acumulada ha demostrado la viabilidad del trasplante facial como opción reconstructiva, si bien se sigue considerando un procedimiento experimental del que todavía quedan aspectos por resolver. Los resultados indican que desde el punto de vista clínico, técnico e inmunológico, los trasplantes faciales han logrado la rehabilitación funcional, estética y social en pacientes con graves secuelas en la cara. En el trasplante facial, la planificación preoperatoria es fundamental para seleccionar un aloinjerto cuya compatibilidad anatómica con el defecto del receptor sea lo más exacta posible. Las dimensiones de la cara del potencial donante deben ser congruentes para asegurar la viabilidad del procedimiento y la inserción adecuada del aloinjerto en el defecto. La obtención de las mediciones antropométricas con el software de realidad virtual muestra una correlación equivalente a las producidas usando un método análogico convencional. Las reconstrucciones 3D obtenidas mediante el uso de un software de realidad virtual pueden desempeñar un papel útil para facilitar la caracterización de la cara del donante.El procedimiento del trasplante heterotópico provisional ha demostrado ser un procedimiento fiable para facilitar la extracción de un ATC facial de un donante cadáver, que reduce el tiempo de isquemia perioperatoria, que permite hacer un trabajo de banco del ATC y, finalmente, evita el rechazo hiperagudo del trasplante.