Modificaciones estructurales de la mucosa duodeno-yeyunal tras la denervación parasimpática

Abstract

Desde los tiempos en los que la gastroenteroanastomosis era el medio quirúrgico terapéutico esencial en el tratamiento del ulcus péptico gástrico o duodenal, hasta la fecha, han ido sumándose nuevas técnicas quirúrgicas, por medio de las cuales el cirujano ha intentado la curación del paciente ulceroso.

Promovida por los cirujanos europeos, tras la gastroenteroanastomosis, comenzó a implantarse la gastrectomía subtotal, que si bien en un principio fue acogida con gran agrado por cuanto demostró ser capaz de controlar uniformemente la diátesis ulcerosa, pronto tuvo que reconocerse que el síndrome de vaciamiento rápido (Dumping), la desnutrición, y otras consecuencias de la intervención constituían por ser trabas tan importantes que obligaban a esta técnica a abandonarse para sólo aplicarla en muy determinados casos.

Años más tarde, e intentado reducir el mínimo la desnutrición y otras secuelas molestias, se intentó la reconstrucción tipo BILLROTH I, siempre que las condiciones físicas del paciente lo permitiesen. Mas este tipo de intervención tuvo como complicaciones la recidiva ulcerosa, en alta frecuencia, en la boca de anastomosis.

Posteriormente, la vagotomía como única intervención en el tratamiento quirúrgico del ulcus, la vagotomías más drenaje, las resecciones más o menos económicas (hemigastrectomías, antrectomías) asociadas o no a vagotomía, la piloroplastia con o sin vagotomía han ido sumándose a estos medios como los que inicialmente describíamos.

Previo a L.R.. DRAGSTEDT y a su comunicación al American Surgical Association sobre la Vagotomía, trabajos precedentes habían ido marcando el camino de que los vagos constituían elementos esenciales en cuanto a la producción del dolor en los ulcerosos se refiere.

EPPINGER la preconizo como tratamiento del síndrome vagotonico; y DUCCESCHI la indica para la ulcera, siendo BIRCHER en 1920 quien por primera vez la emplea en siete ulcerosos.

No podemos olvidar citar las valiosas contribuciones de LATARJET y BERG en 1921 y de SCHIASSI sobre denerviaciones gástricas. PAUCHET consiguió llevar a la práctica denerviaciones gástricas, y WINKELSTEIN y BERG en 1938 practicaron esta, asociada a gastrectomías como tratamiento de la ulcera duodenal. A GINO PIERI le cabe el honor de haber practicado por primera vez la vagotomía supradiafragmática e infradiafragmática, completada con la sección del nervio pilórico y con operaciones plásticas o de derivación.

BEAVER y MANN practicaron la vagotomía como solución terapéutica a las ulceras yeyunales provocadas por la intervención de MANN-VILLIAMSOM; y en España, GUTIERREZ-ARRESE, PI-SUNYER, y ROCHA, trabajaron experimentalmente en la vagotomía, y en sus efectos posteriores.

El gran papel que desempeñó DRAGSTEDT fue sintetizar y sistematizar los fundamentos y a técnica de la vagotomía para el tratamiento de las ulceras, y no tan solo para la curación de los dolores como otros autores habían preconizado.

A partir de DRAGSTEDT, y por las mismas fechas, otros cirujanos aportaron trabajos estadísticos y resultado sobre la vagotomía, y merecen citarse a GRIMSOM, COLP, LAHEY, WANGENSTEEN, LAGROT, DAVIES, BURGE, y en España a GALLAT-MONES, PUIG-SUREDA, OSES y GARCIA MORAN. Con posterioridad a estos, SOLER ROIG, GONZALEZ DUARTE, SALLERAS, etc., publicaron datos acerca de las ventajas de la vagotomía.

En relación con la vagotomía selectiva, diremos que su introductor fue JACKSON en 1947 y presentaron estudios posteriores MOORE y FRANKSSON, y posteriormente en 1958 GRIFFITH y HARKINS, tras estudios experimentales emplearon la vagotomía selectiva en pacientes. En España, ARANDES, DE MIGUEL y PUENTE DOMINGUEZ, han aportado hace poco tiempo su experiencia en este campo. Todas las experiencias en este sentido han indicado que si se secciona la rama hepática del vago anterior, con relativa frecuencia aparecen diarreas con unas características peculiares, asociada o no a una sintomatología determinada.

Desde hace nueve años aproximadamente y al mismo tiempo que comenzaban en España a aparecer los primeros trabajos sobre la secreción gástrica, según las técnicas de KAY MARKS, CARD y SIRCUS, se comenzó en la Iª Clínica Quirúrgica Universitaria a utilizar el test de la estimulación máxima con histamina, de la secreción basal, obteniéndose los mismos resultados que en nuestra patria comenzaba a publicar PUENTE DOMINGUEZ, CAMPOMANES, GALLEGO, MOJENA, GONZALEZ BUENO, MARIA TERESA RIVERA, y PI FIGUERAS, etc…

Al cabo de estos años y una vez controlada la numerosa casuística de nuestros enfermos vagotomizados (unos 290 pacientes con las diversas técnicas quirúrgicas asociadas), pudimos constatar, como los demás, la existencia de un síndrome diarreico post-vagotomía, de la que antes hablábamos que en principio fue en general atribuido a una disfermencia pancreática y tratado por tanto con este tipo de fermentos.

Sobre este tipo de alteración en el tránsito intestinal del vagotomizado, se planteaban diversas dudas sobre su etiopatogenia, y uno de los datos más importantes a considerar fue a nuestro criterio, el que estas diarreas se presentaban esporádicamente y nunca en forma continua, por lo que estábamos autorizados a pensar que se trataba de un trastorno cuyos mecanismos de puesta en marcha actuaban de cuando en cuando, probablemente cuando se daban una serie de factores casuales a la vez. Por otro lado, DIAZ VELAZQUEZ, Profesor Adjunto de nuestro servicio, realizó la experiencia siguiente con dos grupos de enfermos que padecían diarreas post-vagotomías.

A un grupo se le trató con fermentos pancreáticos y a otros con antisépticos intestinales, y en ambos casos se obtuvieron los mismos resultados. El llamado Síndrome de Malabsorción post-vagotomías es a nuestro modo de ver una denominación incorrecta, porque, como decíamos antes, estas diarreas o esta malabsorción, si así queremos llamarla, no es continua en el vagotomizado. De otro lado, el que estas diarreas cedieran a la administración de sulfamidas, Neomicina, Estreptomicina, etc… nos inclinaron a considerar también en un factor sobreañadido de disbacteriosis, con alteración consiguiente de la flora intestinal.

En este punto, podríamos pues plantearnos la explicación de la aparición de la diarrea de la siguiente forma:

1.- Ectasia del contenido intestinal provocado por atonía post-vagotomía, dato este sobre el cual volveremos, dadas las experiencias realizadas por colaboradores de nuestro Servicio en este sentido.

2.- Esta atonía o estancamiento facilitaría, de un lado, la malabsorción por la producción de alteraciones estructurales en la pared intestinal por acción irritativa de un quimo recién salido del estómago y puesto en contacto excesivo tiempo con la pared intestinal; y por otro lado, la proliferación de las bacterias propias del intestino; estancamiento y malabsorción, además de la alteración en número y tipos de la flora intestinal, que conllevaría a la presentación de un síndrome diarreico que se presenta esporádicamente en los vagotomizados y no en todos ellos, sino en un porcentaje que en nuestro Servicio constituye el 10% aproximadamente.

Para la realización de este trabajo de investigación, hemos empleado el siguiente material y método.

MATERIAL

1.- Grupo de enfermos testigos de la experiencia.

2.- Grupo de enfermos, a los cuales se les ha realizado una toma de biopsia inmediatamente antes de realizar la vagotomía en quirófano, por medio de la sonda de biopsia pesoral, y que a los 7 minutos de realizar esta, se les ha practicado una nueva toma de biopsia de la misma zona que nos había servido anteriormente para la toma previa.

3.- Grupo de enfermos vagotomizados (Vagotomía troncular), sin importarnos el tipo de drenaje quirúrgico realizado, que han cursado desde su más inmediato postoperatorio con cuadro de diarreas, clásicamente descritas como diarreas post-vagotomía. El control de las posibles modificaciones estructurales del intestino delgado, se ha realizado al mes de sufrir la intervención quirúrgica, y el medio empleado para su investigación ha sido el mismo que para el grupo 1.- Esto es, toma de muestras biopsicas de duodeno por medio de una sonda QUINTON.

4.- Grupo experimental realizado con ratas de la raza WISTAR de 8 a 10 meses de edad, en número de 39, a las que se les ha realizado una vagotomía doble troncular sin añadir ningún tipo de drenaje, con la intención de eliminar cualquier alteración consecutiva a las maniobras quirúrgicas que implican la realización de este, (movilizaciones, aperturas de intestino, suturas, etc…).

El grupo 1º ha constado de 4 casos. Ellos han servido para establecer la afectación que se produce en el intestino biopsiado por medio de la sonda empleada.

El grupo 2º ha tenido por objeto el estudio de las alteraciones estructurales inmediatamente secundarias a la sección vagal.

El grupo 3º, base del trabajo de esta Tesis, nos ha servido para poder constatar las alteraciones que se han producido en el intestino de los enfermos aquejados de cuadro diarreico post-vagotomía.

El grupo 4º, ha venido a englobar, constituyendo una amplia serie experimental los grupos 1 y 3. En él, que subdividimos en dos subgrupos constituidos por 15 ratas vagotomizadas y 5 testigos, que fueron sacrificadas al mes de haberles sido practicada la vagotomía, y otro grupo de 15 ratas y cuatro testigo que fueron sacrificadas a los dos meses de haber sufrido la intervención quirúrgica.

Las biopsias obtenidas, tanto de la serie humana como de la experimental, fueron fijadas en Formol al 10%. El cultivo realizado a partir del moco extraído por la sonda en unión con la biopsia o del contenido intestinal alto de las ratas, en su serie, fue enviado a Microbiología en tubos estériles.