Tratamiento de las pancreatitis agudas necro-hemorrágicas: experiencia personal

Abstract

Hemos presentado una recopilación del trabajo efectuado durante los últimos 10 años sobre el tema de las pancreatitis agudas necrótico-hemorrágicas. En primer lugar hemos expuesto en una extensa introducción, todo lo referente a la etiología, fisiopatología, patogenia, anatomía patológica, pasando después a la clínica y el tratamiento de dicha enfermedad. En cuanto a la etiología se ha resaltado que las causas más frecuentes, en nuestro medio, son el alcoholismo y las colecistopatías, quedando en un segundo lugar el resto de los procesos capaces de desencadenar una pancreatitis. La fisiopatología y la patogenia de las pancreatitis permanece aún con gran cantidad de lagunas en su conocimiento. Por supuesto es conocido por todos el gran protagonismo que ejercen los enzimas glandulares en el desencadenamiento de los hechos. Dentro de estos enzimas, aunque sin quitarle valor a ninguno de ellos, sí hay que destacar que los más importantes son la tripsina y la fosfolipasa A. La primera como detonante de los acontecimientos y la segunda como causante de los más graves hechos que acontecen en la enfermedad. También se resalta el valor que tiene el valor de la presión intracanalicular dentro de la glándula pancreática, que puede llevar a una inversión de la corriente normal y provocar la activación enzimática. Se analizan pues, los factores mecánicos, enzimáticos, hormonales, etc. que condicionan la aparición de una pancreatitis aguda y a su vez, se expone como cada uno de estos factores va a condicionar una serie de efectos que van a dar lugar a la sintomatología clínica. En cuanto a la anatomía patológica, se exponen las dos formas más frecuentes de presentación de una pancreatitis aguda, la edematosa y la necrótica, haciendo ver que las lesiones no son las mismas en cada una de ellas, y como, en la edematosa, estas lesiones son reversibles, mientras que en la necrótica permanecen para siempre. La clínica de las pancreatitis es muy rica en síntomas y signos, condicionando dos cuadros completamente distintos, según se trate de una pancreatitis edematosa o necrótica. Algunos de los síntomas, como el dolor o las nauseas son comunes a ambas formas, pero con algunas características que los diferencian, mientras que otros síntomas son privativos de la forma necrótica. Se hace hincapié en la afectación multisistémica que ocurre en la pancreatitis necrótica, detallando con más interés la afectación pulmonar (el distress respiratorio) y el fracaso renal que acompañan a las formas graves. De los medios complementarios de laboratorio, se le da mayor importancia a la calcemia y a la leucocitosis, recalcando que para que tengan valor, han de ser valores secuenciales y no una única toma. A otras determinaciones, como la amilasuria, se le concede cierto valor, pero no decisorio. De los medios físicos, resaltamos que la irrupción en la clínica de la ecografía y la TAC, han relegado a un segundo plano a los medios tradicionales. También se resalta que, en nuestro medio, aún no es posible, como sería deseable, el poder hacer un seguimiento diario del proceso mediante la TAC, señalando que tampoco disponemos de la resonancia nuclear magnética. En lo referente al tratamiento, hacemos un recorrido por los distintos tratamientos médicos que han ido estando en boga, viendo como muchos de ellos han caído totalmente en desuso a pesar del predicamento que tuvieron en su momento. El tratamiento médico actual de la pancreatitis edematosa es simple, mientras que el asunto se complica por completo cuando nos encontramos ante una forma necrótica. Hacemos constar la necesidad de una monitorización de estos enfermos y por consiguiente la obligatoriedad de su ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Se resalta también la importancia de la lucha contra el shock, el control de las funciones respiratoria y renal, y la esperanza suscitada por la entrada en escena de productos anti-fosfolipasa A. Respecto al lavado peritoneal, que tantos trabajos ha suscitado, indicamos que para nosotros su gran valor puede ser como elemento para el diagnóstico, bajando su importancia, en nuestra consideración, como medio terapéutico. El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis sólo lo contemplamos para las formas necróticas, y vemos como se ha ido evolucionando desde la más completa abstención a las intervenciones más agresivas, pasando por una época en que sólo se consideraban las necrosectomías acompañadas de drenaje. En el capítulo de material y método, exponemos nuestra experiencia presentando las historias de los 26 pacientes a los que hemos intervenido, la mayoría de los con carácter de urgencia, por lo que no es posible presentar unas historias muy completas en cuanto a exploraciones complementarias se refiere. Se ve la incidencia por edades, sexo, etiologías, presentando asimismo la evolución pre y postoperatoria que han seguido y el tipo de intervención a la que los hemos sometido. De ello se puede deducir que hemos ido pasando de unas actuaciones quirúrgicas alto tímidas a una cirugía más exerética o radical. Hacemos una llamada de atención a la incidencia que en la evolución de los enfermos, ha tenido la etiología, por lo menos en nuestra serie, viendo como el comportamiento de las pancreatitis de origen alcohólico ha sido bastante mejor que las de otra etiología. También hemos reseñado el número de reintervenciones a las que hemos tenido que someter a muchos de los pacientes, lo que nos ha conducido a considerar la posibilidad de practicar laparostomías con mayor frecuencia que hasta el momento presente. Todo ello nos ha condujo finalmente a una serie de conclusiones que pasamos a exponer: 1.- Pensamos que las pancreatitis agudas edematosas y las pancreatitis agudas necrótico hemorrágicas son dos entidades distintas y no dos formas diferentes de evolucionar una misma enfermedad. 2.- La pancreatitis aguda necrótica tiene un componente regional que afecta a la glándula y su entorno, y otro, de la misma trascendencia, que es multisistémico. 3.- Mientras que la pancreatitis aguda edematosa es susceptible de tratamiento exclusivamente médico, la pancreatitis necrótica es tributaria generalmente de tratamiento quirúrgico. 4.- Todo enfermos sospechoso de pancreatitis aguda grave debe estar ingresado en una Unidad de Vigilancia Intensiva. 5.- Es imprescindible disponer de un protocolo de seguimiento de la pancreatitis aguda a fin de disponer de los criterios suficientes para valorar la gravedad del cuadro. 6.- De los datos clínicos, analíticos, ecográficos y de TAC, se extraerán los criterios útiles para sentar la indicación operatoria. 7.- Una vez hecha la indicación quirúrgica, la intervención a efectuar deber ser lo más exerética que permita la situación del paciente. 8.- Siempre que la situación lo permita, será preciso actuar sobre la causa etiológica, cuando ésta es conocida. 9.- La adopción, en la intervención de una política de vientre abierto habrá de tomarse en consideración en toda operación sobre una pancreatitis necrótica, aunque no siempre sea necesaria. 10.- A pesar de estas actuaciones y del tratamiento médico de soporte, la pancreatitis aguda necrótica sigue siendo uno de los cuadros más graves que se pueden presentar en la clínica, aunque los resultados que vamos consiguiendo sean cada vez más alentadores.