El nefrograma por impregnación. Estudio experimental

Abstract

Una de las razones fundamentales del avance ocurrido en la Urología, sin substraerse de otros adelantos de la Medicina, en general, y de la Cirugía y sus especialidades quirúrgicas, en especial, ha sido el grado de perfeccionamiento y progreso de la Radiología y concretamente de la radiología urológica. Esta ha permitido enfrentarse con más veracidad y justeza en el planteamiento diagnóstico y, sin olvidarlo también, en sentar las indicaciones operatorias y poder acometer técnicas y tácticas quirúrgicas para una mejor resolución de la patología génito-urinaria. Por otra parte, a pesar de los avances y adelantamientos, no podemos silenciar que el grado de perfección no ha llegado a su cenit, ni mucho menos, y que cada día se pueden contar los esfuerzos encaminados para poder llegar a esa cima. Una fecha clave en la exploración radiológica del aparato urinario es el 1906, cuando WOELCKER y VON LITCHTENBERG dan a conocer la técnica y sus resultados, al inyectar en celvis renal y uretar una sol. de colargol al 5%, por cateterismo ureteral, de un nuevo método de las vías urinarias superiores: así nacía la urétero-pielografía ascendente o retrógrada. Anteriormente a esta fecha ya se había intentado, casi muy pocos meses del descubrimiento de los rayos X por ROENTGEN en 1895, el estudio de los cálculos renales, al presentar GUYON en la Academia de Ciencias de París los trabajos de sus colaboradores JOUBERT y BERTIN-SOUS, perfeccionándolos después ALBERS-SCHONBER y BECLERE. También tenemos que recordar la consecución de la introducción de una sonda ureteral con mandril metálico, por TUFFIER, reproducieno el trayecto del uréter en el vico, con variantes que después utilizaron SCHMIMCH, KOLINGER y GOEBELL. KLOSSE inyectó una papilla de bismuto, al igual que empezó a utilizarse en la exploración digestiva, con una visualización ureteral excelente pero que al retirar la sonda dicha papilla quedó adherida a las paredes ureterales, con el fracaso obstructivo consiguiente. La ureteropielografía retrógrada, con el consiguiente cateterismo del uréter, supuso un gran avance diagnóstico, incluso para recogida de orinas separadas y tratamiento tópico retrógrado, fue perfeccionada por ALBARRAN en 1908 y por CHEVASSU en 1926 al idear un tipo especial de sonda ureteral. Pero el verdadero paso adelante fue la consecución de la urografía descendente o endovenosa, que el tiempo ha dejado con la calificación única y específica de urografía, al conseguirse substancias que inyectada endovenosamente se eliminaran selectivamente por el riñón, proporcionando un pelograma más funcional y dinámico que el obtenido con el plástico y morfológico retrógrado. El hecho ocurre en 1923, en la Mayo Clinic, al inyectar endovenosamente 200 c.c. de una sol. de yoduro al 15%, por REWTREE, OSBORNE, SUTHERLAND y SCHOLL, dando comienzo esta nueva técnica. Pero estas substancias no eran del todo inocuas, como tampoco el yoduro de litio y bromuro de sodio utilizado por VOLKAN y BRYSTCHAKS, ni otras modificaciones de contrastes de KOHLER y ZIEGLER, ni el pyelognos de ROSENO, siendo abandonados su empleo en la clínica. En 1928 se descubre un nuevo producto, por los químicos alemanes BITZ y RATH, el selectan neutro, que permite ensayarlo en la urografía simultáneamente a HRYNPSCHAK en Viena y a LICHWITZ de Altona, pero que la poca tolerancia de dicho producto conllevó su abandono. Un año después, se descubre el uroselectan por SWICK, que era mejor tolerado y se utiliza en la Clínica Urológica de Berlín con más profusión en la clínica y sientan sus bases e indicaciones (SWICK y Von LICHSTENBERG, 1929). Poco después, se obtiene un producto muy similar al anterior, el abrodil, por BROONER, de Colonia. Estos comentarios muestran que la historia de la urografía es fundamentalmente, aparte de las aportaciones técnicas de los aparatos radiográficos, la historia de los contrastes, es decir, de la química. Cada vez se van consiguiendo productos más depurados, diiodados y triiodados, con gran riqueza de yodo, vehiculados a sales muy bien toleradas por el organismo y que proporcionan una gran calidad radiográfica, además de suponer un estilo funcional del riñón. El hippuran, neo-iopax, diodrast, urokon, hipaque, renografin, conray, conray-600, renovist, etc., son una muestra de esta profusión de contrastes que han introducido en la clínica radiourográfica muchos autores, como SWICK, SALLE, RENNER, LICHSTENBERG, LICHTWITZ, BINZT, BRAASCH, BUGBEE, MURPHY, HERBST, LOWSLEY, SWEETSER y muchos otros. El tiempo va perfeccionando la urografía que permite un conocimiento mejor y más profundo de la patología del aparato génito-urinario, incluso suplementando las inyecciones de contrastes –dobles contrastes-, hasta llegar a las perfusiones de los mismos, conocido por urografía por infusión (“drip infusion pyelography”), descrita en 1964 por SCHENCKER, perfeccionada por HARRIS y HARRIS, WHITESEL y HELLER, que recogían las ideas directrices preconizadas por WINCHEL y ARATA, basadas en la administración intravenosa de grandes dosis de contrastes y en el desencadenamiento de una diuresis importante. La urografía en todas sus variedades y vertientes supone, hechos plenamente demostrados y de uso habitual, una triple conceptuación reno-excretora, pues, supone una forma de planteamiento morfológico, funcional y dinámico en el estudio del aparato urinario. Pero de todas estas posibilidades de estudio destacamos, en este momento, una muy principal, que es el tiempo nefrográfico de la eliminación del contraste administrado, para conseguir lo que se ha denominado “nefrograma”, que sería el primero momento de dicha eliminación, de franca impregnación renal, destacando entera y completamente el parénquima, substraído de las vías excretoras. Pero la manera de destacar claramente el parénquima renal no es exclusivo de la urografía, por inyección intravenosa, sino que podemos conseguirlo también ó complementarlo con otros procedimientos. De ellos, por citar los más importantes y que proporcionan más valiosa información, nos ocuparemos brevemente a continuación. La inyección por vía arterial, que en principio pretendía únicamente la exploración del mapa vascular del órgano de estudio, supuso también en el riñón una información muy valiosa al considerar las distintas etapas o fases de eliminación de dicho contraste, plasmando esos sucesivos momentos vasculares arterial, capilar y venoso, pudiendo añadir también el pielográfico. De todos esos tiempo, el capilar y parenquimatoso reproducía también un nefrograma o parenquimograma renal, de distinto carácter que el venoso, del que se podían obtener datos muy concretos y completos de toda la regularidad y uniformidad del riñón. El pionero de estas técnicas fue el portugués REYNALDO DOS SANTOS, al que le cabe el mérito de realizar y perfeccionar la aortografía directa, en 1929, por la que se podía también obtener un estudio angiográfico renal. Después surge la aortografía indirecta. Por inyección femoral (OSELLADORE, en 1937) ó radial (RADNER, 19479. Luego se consigue la arteriografía renal selectiva por inyección directa, intraoperatoria, por ALKEN en 1952, y por vía indirecta anterógrada, utilizando la carótida común, por BIERMAN en 1951, ó la radial por TILLANDER en 1955 ó por la humeral por DE NUNNO, en 1955, pero la que consigue una aceptación mejor y proporciona un medio más selectivo es la que práctica retrógradamente, por vía femoral, ODMAN en 1956, que posteriormente perfecciona, con el mandril introducido en femoral y la sonda de Odman, SELDINGER y EBHOIM, divulgando la técnica y que es la actualmente seguida en el estudio selectivo del riñón separadamente. Los contrastes utilizados son prácticamente los mismos que en las exploraciones urográficas. Una vez conseguida la nefrografía, por la inyección del contraste yodado, por vía venosa o arterial, quedaba la matización de sus características, que se pretendió conseguir con una serie de artificios técnicos, que sin duda han representado un gran avance en este sentido. El nefrograma, que en 1932 WESSON y FULMER describieron, suponía la opacificación del parénquima renal en la urografía excretora en el transcurso de un cólico nefrítico, por obstrucción ureteral, y en 1935 WILCOX describe el mismo fenómeno, así como WEENS y FLORENCE en 1947. Ese mismo fenómeno de impregnación del parénquima, pero en el transcurso de la aortagrafía fue señalado en 1938 y en 1939 por STEINBERG y ROBB, denominando a este fenómeno “nefrograma”, que también obtienen en Francia VAN DEN DORP, LEMAITRE y DU BOIS. Otra manera de obtener la nefrografía es por inyección masiva y rápida del contraste, como consiguen VESEY DOTTER. De otra parte, como venía ocurriendo en pulmón y otros órganos, se empezó a aplicar la tomografía en el estudio del riñón, cortes que proporcionaban la visión de distintos planos del órgano y que se perfeccionó con la llamada Zonografía, anteriormente llamada “por capas” por ZSIEDSES DES PLANTS. Además, otro artificio técnico, la inyección de aire o distintos gases en espacio retroperitoneal para conseguir el retroneumoperitoneo, por la inyección directa en celda renal (CARELLI) ó en espacio de Retzius (TRUC) ó inyección presacra por punción en línea látero-coccigea, descubierta y descrita por RUIZ RIVAS en 1947. La combinación de la tomografía y del retroneumoperitoneo permitía poder estudiar seriadamente cortes del riñón de valiosa información. Una combinación de la urografía y de la tomografía, junto con una pielografía retrógrada bajo presión, es el método de la pielo-nefrotomografía descrito por HICKEL en 1946. Después, se usa únicamente la tomografía combinada con la urografía y, sobre todo, con la urografía por perfusión de SCHENCKER por la mayor calidad interpretativa, máxime en los casos que se asocia ligera insuficiencia rena. Una modalidad de nefro-tomografía es la introducida por EVANS en 1954, junto con sus colaboradores y que los urólogos POST y SOUTHWOOD la aplicaron para el diagnóstico de las imágenes de defecto del parénquima renal. Pretenden conseguir la fase arterial de la administración de un contraste a grandes dosis e inyección rápida, previamente conociendo el tiempo brazo-lengua con la inyección de Decholin. Y también, una técnica más fina, aun en desarrollo, sería la denominada glomerulografía de ECOIFFIER y PLANFOSSE, para la visualización de los glomérulos. Es decir, hemos pasado revista somera a los pilares básicos para la obtención de la negrografía, prescindiendo de modificaciones y variedades introducidas por sus autores, para no extender esta revisión sobre el nefrograma. Finalmente, también tenemos que citar otro procedimiento de consecución de un nefrograma, como se ha podido conseguir con los isótopos radioactivos, que después desarrollaremos, que es la gammagrafía renal, practicada en 1960 por MacAFFE y WAGNER con la inyección de neohydrin marcado con Hg. 203, y que después han completado WINKEL, SCHEER, WORST y SCHMIDT, etc. Llegado a este momento tendríamos que hacernos una doble pregunta: - ¿Qué se pretende estudiar con el nefrograma, para qué sirve - ¿Consigue su objetivo y utilidad? Estas dos preguntas nos traslada a los dos capítulos siguientes, es decir, al estudio del Nefrograma, su fisiologismo, características y variedades, y a su aplicación en la clínica nefrourológica, tanto desde el ángulo funcional como morfológico y, más concretamente, en el diagnóstico de las imágenes de exclusión o de amputación del parénquima renal, por patología neoplásica, quística, infectiva, vascular, etc.