Poliglobulias hipoxémicas y efectos de la flebotomia

Abstract

Afortunadamente ya están lejanos los días en que la tuberculosis dominaba obsesivamente la clínica broncopulmonar; las nuevas adquisiciones terapéuticas en el terreno de los tuberculostáticos y también en el de los antibióticos –solución casi total del grave problema de las neumopatias agudas bacterianas –han imprimido un giro copernicano al pronóstico de un gran sector de loa patología respiratoria; sin embargo la clínica médica tiene hoy planteado un reto con un problema tan agobiante y tan desesperante como lo fueron en su día la tuberculosis o las neumonías bacterianas que es el de la insuficiencia respiratoria crónica fomentada por una serie de hechos fisiológicos tales como: La pérdida de la recuperación elástica del pulmón (TURNER y colbs) que disminuye significativamente con la edad, el incremento de los volúmenes retenidos (LEBLANC y colbs) y la existencia del enfisema panacimar demostrado por ANDERSSON en un 37% de sujetos de más de 60 años no fumadores y fallecidos por enfermedades no respiratorias, hechos que parecen dar un cierto fundamento al concepto de las clínicas clásicas de “enfisema senil”. Los tóxicos habituales como el tabaco, cuyos efectos han sido bien estudiados por WILHENSEN en varones de edades comprendidas entre 50 y 54 años y por SEELY en estudiantes de las “high school”, son responsables de una serie de disturbios respiratorios en SEELY constata de una forma clara, como aun en las fumadores jóvenes se aprecia una franca disminución de la fuerza respiratoria que puede llegar hasta un 50%; NADEL demuestra un marcado descenso en la conductancia de las vías respiratorias y JAMES así como CHIANG una alteración en la distribución ventilatoria en los fumadores antiguos. Otro factor importante a considerar es la polución atmosférica pues efectivamente BATES ha evidenciado una reducción de la conductancia pulmonar, de la capacidad máxima respiratoria y de la capacidad vital de hasta un 50% en cualquier sujeto al permanecer expuesto dos horas a 0,75 ppm. de ozono que es el nivel que existe en la atmosfera de cualquier ciudad industrial y polucionada. Si a estos factores le añadimos el de las enfermedades ocupacionales (bysinosis, canabiosis, pulmón del granjero…) comprenderemos el sorprendente aumento de frecuencia de las enfermedades respiratorias crónicas, (bronquitis crónica, asma bronquial, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa… etc.) procesos que conducen por vías distintas a un estado final y común que es el de la enfermedad pulmonar crónica obstructiva, que en definitiva es una situación de insuficiencia respiratoria crónica en la cual el hecho fisiopatológico fundamental es la obstrucción, que afecta al intercambio de gases produciendo una hipoxemia que a su vez es el punto de partida de una serie de acontecimientos patológicos que glosaremos más adelante. La insuficiencia respiratoria es un estado patológico ocasionado por una alteración en los mecanismos que regulan el recambio gaseoso que se traduce biológicamente por una hipoxemia arterial con o sin hipercapnia. SYKES, MC NICOL Y CAMPBELL afirman que existe insuficiencia respiratoria cuando la presión en sangre arterial de anhídrido carbónico es superior a 50 mm. de Hg y/o cuando la presión de oxígeno es inferior a 60 mm. de Hg. SADOUL considera que existe insuficiencia respiratoria cuando la saturación parcial de oxígeno es menor del 70%. La responsabilidad patogénica de la insuficiencia respiratoria se la reparten tres factores, que son los que hemos intentado estudiar en nuestro trabajo: 1º.- La hipoventilación alveolar, total (enfermedades neuromusculares, traumatismos, etc.) o sobre todo parcial por disminución de la ventilación con incremento del espacio muerto fisiológico. 2º.- Los trastornos de la difusión que conllevan una disminución del recambio gaseoso en el alveolo y que a su vez pueden estar ocasionados por una alteración estructural de la membrana (bloqueo alveolo-capilar), por un déficit en el flujo vascular, o por disminución del tiempo de contacto sangre-alveolo. 3º.- La mala distribución ventilación-perfusión bien por un déficit de ventilación con buena irrigación (hipoxemia por efecto shunt) o al contrario por maña perfusión con ventilación normal (hipoxemia por aumento del espacio muerto fisiológico). Esta discordancia entre la irrigación y la ventilación es, sin duda, el factor que de forma más importante interviene en las alteraciones fisiopatológicas de la mayoría de las insuficiencias respiratorias crónicas (bronquitis crónica, enfisema, asma, cifoescoliosis, silicosis, tuberculosis evolucionadas, extensas resecciones pulmonares, etc.). Desde los trabajos experimentales de EULER y de LILGESTRAND se sabe que la disminución de PO2 en el alveolo condiciona una constricción de las arteriolas pulmonares por un mecanismo reflejo de las zonas hipoventiladas del pulmón que intenta derivar la sangre venosa a los espacios más ventilados. En este sentido influye, no solo la disminución de PO2, sino también el incremento de la PCO2 y la acidosis consecuente, e incluso LILGESTRAND opina que es la concentración de hidrogeniones el único estímulo químico de vaso-constricción en tanto que las variaciones, en sentido opuesto, de las presiones de oxígeno y carbónico son factores colaterales que actúan favoreciendo la producción intracelular de ácido láctico. Sin embargo RUDOLPH Y HARVEY sustentan justamente lo contrario al afirmar que la acidosis mejora el efecto constrictor de la hipoxemia. De una u otra forma esta disregulación local de la circulación pulomonar induce un aumento de presión en las arteriolas pulmonares, hipertensión que condiciona una sobrecarga del ventrículo derecho, factor determinante de primer orden, aunque no el único, del estado de “cor pulmonale”. Efectivamente en la génesis de la hipertensión pulmonar influyen también la hipervolemia y la hiperviscosidad propias de las bronconeumopatías crónicas. También hay que considerar las complicaciones fr tipo infeccioso-inflamatorio que determinan una restricción del lecho circulatorio pulmonar (en las grandes resecciones pulmonares, en los embolismos pulmonares múltiples y en muchas fibrosis es esta la causa fundamental de hipertensión pulmonar). Es pues la disminución del área total de sección del lecho vascular también un factor importante en la génesis de la hipertensión pulmonar, a pesar de que desde BEGEGARD y de BROFMAN se sabe de la gran distensibilidad de las vasculatura del pulmón, de forma que para que se produzca una elevación significativa de la presión arterial pulmonar debe disminuir el lecho vascular en más de un 50%; esto explica que ni los pacientes a los que se les realizó una neumectomía, ni los que sufren una agenesia congénita unilateral de la arteria pulmonar (POOL) desarrollen una hipertensión pulmonar si la vasculatura contralateral es normal. El conjunto de todos estos hechos van a ocasionar modificaciones anatómicas de la red vascular pulmonar, inicialmente reversibles y después irrecuperables, (HEARTH) uqe consisten, en esencia, en la muscularización de las capas media e íntima de las arteriolas pulmonares. Otro hecho descrito por HARVEY en muchos casos de “cor pulmonale” y que nosotros hemos apreciado en casi todos nuestros enfermos, es el aumento del débito cardiaco. FOWLER no encuentra un franco aumento del débito cardiaco en los “cor pulmonale” aunque afirma que casi siempre, se encuentran en los límites altos de la normalidad. La poliglobulia, que aumenta el poder oxipórico de la sangre y el incremento del gasto cardiaco (a expensas de un débito sistólico aumentado o de una taquicardia) son circunstancias que aseguran el aporte adecuado de oxígeno a los tejidos. Cuando la presión arterial pulmonar supero los 30 mm. de Hg se produce una sobrecarga sistólica de ventrículo derecho, con un aumento de la presión intraventricular y ulteriormente un sensible incremento de los volúmenes residuales y telediastólicos del ventrículo derecho (para que se exprese electrocardiográficamente la hipertensión hade ser superior a 60 mm. de Hg). Entonces queda establecido el síndrome de “cor pulmonale” definido por la OMS como “la hipertrofia del ventrículo derecho resultante de enfermedades que afectan a la función o estructura pulmonar con exclusión de aquellas alteraciones pulmonares consecutivas a lesiones o disfunciones del ventrículo izquierdo”. Así es la hipertrofia del ventrículo derecho (se considera que existe hipertrofia cuando el espesor de la pared es superior a 5 mm.) el hecho anatomopatológico definitoria del “cor pulmonale” y no tiene en la fase inicial un claro correlato ni clínico, ni electrocardiográfico, pues efectivamente CURCH y DE PASQUALE pusieron de manifiesto esta discordancia al constatar como en un 50% de los “cor pulmonale” diagnosticados en necropsias no habían existido disturbios electrocardiográficos previamente. Otro hecho con bastante constancia acompaña a la insuficiencia respiratoria crónica y al “cor pulmonale” es la policitenia secundaria que puede definirse como “el aumento del volumen total de los hematíes circulantes ocasionados por la hipoxia-hipoxemia propia de la insuficiencia respiratoria”. Parece que el factor fundamentalmente responsable de la poliglobulia es la hipersecreción de eritropoyetina como consecuencia del estímulo hipóxico (ABBRECHT y MALVIN) que actuaría a nivel medular acelerando la multiplicación de las células rojas pero sobre todo favoreciendo la multiplicación de las células madres en pronormoblastos. El mecanismo exacto de actuación de la critropoyetina no está suficientemente aclarado (MURRAY), parece no existir una relación directa entre el grupo de hipoxia y la elaboración de critropoyetina y por otro lado la determinación de esta en sangre y orina, además de difícil técnicamente, no es un índice fiel de la cantidad elaborada, porque constantemente se consume en la critropoyesis. Además, y abundando en el sentido de este desconocimiento de la íntima fisiopatología de la poliglobulia, se sabe (GALLO) en muchos enfermos respiratorios crónicos la respuesta critropoyética a aquella es deficiente no sabemos por que razón. La masa de hematíes aumenta proporcionalmente a la reducción de la presión de oxígeno y a la saturación de O2 (SHAWSIMPSON) y asegura el buen aporte de oxígeno a la periferia pero asimismo induce un incremento exponencial de la viscosidad, de forma que, cuando el hematocrito supera cierto límite, la captación de oxígeno por los tejidos disminuye. RICHARDSON y GUYTON comprobaron en perros, como cuando producían experimentalmente con transfusiones una poliglobulia con hematorcrito superior al 60% disminuía progresivamente el flujo de hematíes, conclusión similar a la obtenida por DITENFASS, quien observa que cuando el hematocrito asciende por encima del 60% no se produce un aumento paralelo de la liberación de oxígeno a los tejidos, afirmando asimismo este autor, que la acidosis y la hipoxia “per se” aumentan la viscosidad sanguínea independientemente del hematocrito. Existe una clara influencia negativa de la poliglobulia en la dinámica cardíaca. Experimentalmente AGARDWALL (1972) comprueba un aumento de las resistencias vasculares pulmonares que es exponencial con relación al aumento del hematocrito. RENZETTI encuentra como el fracaso ventricular derecho ocurre en un 53,8% de los enfermos por él estudiados, que tienen un hematocrito superior al 54%, en tanto que solo acontece en un 16,4% cuando el valor hematocrito es inferior a aquel. (MITCHELL) en un sentido similar comprueba la alta tasa de mortalidad de los neumópatas crónicos con gran poliglobulia y SEMMENS en 1971 en necropsias de enfermos fallecidos por insuficiencia respiratoria crónica obstructiva comunica el hallazgo de una casi constante hipertrofia de ventrículo derecho en todos aquellos que tuvieran hematocritos superiores al 41%. En un estudio de los factores que intervienen en el pronóstico de la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica de MITCHELL, WEBB, y FILLEY, comprueban como las circunstancias que influyen más negativamente en su evolución, son por este orden: 1) El fallo ventricular derecho, 2) La poliglobulia, 3) La hipoxemia y 4) La constatación electrocardiográfica de hipertrofia de cavidades derechas. Si bien las determinaciones de valor hematocrito de la cantidad de hemoglobina o del recuento de hematíes, son los elementos con que cuenta habitualmente el clínico para determinar la existencia de aquella, porque en definitiva lo único que tiene valor concluyente y definitorio de la poliglobulia es el aumento de volumen total de las células rojas por unidad de peso corporal. En efecto ha de determinarse además del hematocrito corporal total, el volumen eritrocitario y asimismo los volúmenes plasmáticos y sanguíneo total, pues puede ocurrir, como en los síndromes con hipersecreción de aldosterona (YAMAUCHI) que exista una hipervolemia plasmática que enmascare una auténtica poliglobulia. Además para valorar el tratamiento de una poliglobulia por bronconeumopatia hipoxémica hay que tener muy en cuenta las cifras de volemia; y así COBB ya en 1960 comprobó el descenso del gasto cardiaco que se producía tras una flebotomía afirmando que su efecto beneficioso se debería, más que al descenso de la viscosidad, a la disminución del volumen sanguíneo circulante. Efectivamente se considera que la hipervolemia que frecuentemente coexiste con la poliglobulia; es responsable de muchos de los síntomas cardiocirculatorios que apareen en las insuficiencias respiratorias evolucionadas, y esto viene a explicar lo peligrosos de una depleción abundante por venoclisis en los casos de poliglobulia con norvolemia como sucede en las cardiopatías congénitas con shunt invertido. De esas disquisiciones fisiopatológicas anteriormente glosadas se comprende el hecho de que los clínicos hayan planteado la necesidad de abordar y resolver estos problemas a todos los niveles fisiológicos, anatomopatológicos y clínicos (existe un vacío entre los primeros estadios de la insuficiencia respiratoria y entre las fases finales que son las que habitualmente contemplamos en la práctica diaria), terapéuticos (es decepcionante, con frecuencia, la escasa brillantez en las respuestas a los tratamientos) y sociales (graves problemas sociales como el del gran número de camas hipotecadas en los hospitales por estos enfermos o el de las incapacidades laborales que padecen). Todo esto constituye un claro desafío a nuestra era de fascinante desarrollo técnico que aun no ha podido solventar la grave problemática que plantea la insuficiencia respiratoria crónica. El aspecto de estos enfermos rubicundos, cianóticos, con inyección conjuntival y somnolencia sugerían una plétora sanguínea que las determinaciones de los valores hematocritos absolutos y relativos confirmaron y que frecuentemente se asociaba a una sobrecarga cardiaca de cavidades derechas (cor pulmonale crónico); estos hechos impelieron al clínico clásico y ahora al más ilustrado por la aportación de datos complementarios (suplementos eficaces de los órganos de los sentidos) a practicar a estos enfermos una terapia deplectiva: flebotomía ó sangría que es tan antigua como la historia de la Medicina. La observación de que las hemorragias espontáneas mejoraban a ciertos enfermos, sirvió de base empírica para la realización de las prácticas de sangría, método terapéutico cuyos orígenes se remontan a más de 1.000 años antes de nuestra era. La primera sangría de la que se tiene referencia es la realizada por Podaleiros hijo de Esculapio. En la medicina griega y romana Galeno, Plinio, Hipócrates y durante toda la Edad Antigua y Media las sangrías se realizaron don profusión y con mayor o menor fortuna, en multitud de procesos morbosos. Al comienzo de la edad moderna si bien decayó en parte este método debido a los éxitos logrados por la incipiente y balbuceante terapia química, todavía es preconizada con firmeza en muchas situaciones por clínicos de la talla de Sydenhan y Sthal. Es en el siglo XVIII cuando la sangría alcanza su máximo apogeo con la escuela francesa de los clínicos “sanguinarios” uno de sus más representativos ejemplos fue Guy Patin que sangraba, incluso a los tuberculosos en plena hemoptisis, (el famoso poeta inglés Keats fue una de las víctimas de este vampiresco desbordamiento terapéutico) y otro, gue Broussais del que se dijo que hizo verter en Paris más sangre que Napoleón en toda Europa. Obviamente y como réplica a tanto abuso, las técnicas de sangría quedaron absolutamente postergadas después. Actualmente este antiguo e históricamente vilipendiado y mitificado proceder terapéutico si bien se utiliza poco, tiene ciertamente una serie de precisas y preciosa indicaciones que el impresionante desarrollo científico no ha logrado todavía desposeerle. Una de las indicaciones precisamente de la terapéutica de plectiva es la poliglobulia hipoxemica que se puede obviar parcialmente con las pequeñas y repetidas sangrías ya que los otros medios para reducir el número de hematíes se han mostrado o poco eficaces o peligrosas. Así la fenilhidracina preñada de riesgos como la trombocitopenia o la anemia (PENGELLI); también para reducir la masa de hematíes y el volumen critrocitario se ha utilizado la terapia con O2 continuo que exige una vigilancia estrecha y una hospitalización prolongada (CHLAMBERLAIN); la utilización del P32 en las poliglobulias respiratorias, a semejanza de lo que se realizó hace años en la terapia de la critremia rubra vera de GAINSBOCK-VAQUEZ, no ha dado tampoco resultados satisfactorios. Por todo esto enseguida que leímos los estudios que GREGORY comunicó en 1971 – extracción de un importante volumen de sangre y restitución volémica con un expansor del plasma-, referentes al tratamiento de las policitemias hipoxemicas, quedó captada nuestra inquietud y atención por aplicarla a nuestros enfermos respiratorios que constituyen, sin duda, el grupo más numeroso de nuestra clínica hospitalaria. Ya hace casi dos años en el extinto Hospital de las Cinco Llagas, en la sala de Amor de Dios y por indicación del Profesor Aznar Reig, lo ensayamos en varios enfermos, en algunos con brillantes resultados y en otros con resultados más precarios objetivamente pero con una evidente mejoría subjetiva en todos sin excepción. Ante esta disparidad de respuestas, estimulados por los resultados favorables y animados por el verdadero promotor del trabajo nuestro maestro el Profesor Aznar, nos planteamos un trabajo más completo que el estudio “princeps” realizado por GREGORY para perfilar si podíamos preveer e indicar adecuadamente esta terapéutica a los enfermos respiratorios crónicos con poliglobulia secundaria y además evaluar una serie de parámetros después de la terapia deplectiva y que estaban inéditos. Este en definitiva fue nuestro fundamento de trabajo de investigación clínica aplicada que íbamos a emprender y que sería el estudio que estudio que aspiraba a conseguir nuestro grado de Doctor. Así y como más minuciosamente expondremos en “Material y Métodos” manejamos en conjunta 92 parámetros en cada enfermo, 46 antes y 46 después de haber realizado la terapia deplectiva de glóbulos rojos y que son los siguientes: 1º.- Determinación de HEMATOCRITO por método bioquímico. 2º.- Determinación de HEMOGLOBINA. 3º.- Determinación el VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO. 4º.- Cálculo de la HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA. 5º.- Recuento de HEMATIES. 6º.- Determinación de UREA en sangre. 7º.- Determinación de CREATININA en sangre. 8º.- Cálculo del DIAMETRO MEDIO DE HEMATIES. 9º.- Estudio de la CAPACIDAD DE FIJACION DE HIERRO. 10º.- Determinación del HIERRO LIBRE. 11º.- Estudio de la CAPACIDAD PARCIAL DE FIJACION DEL HIERRO. 12º.- Determinación bioquímica de PROTEINAS TOTALES en sangre. 13º.- Estudio de la VISCOSIDAD SANGUINEA. 14º.- Determinación gasométrica en reposo de la PRESION PARCIAL DE OXIGENO. 15º.- Gasometría en reposo con determinación de PRESION DE ANHIDRIDO CARBONICO. 16º.- Estudio y determinación en reposo de la SATURACION DE OXIGENO EN SANGRE ARTERIAL. 17º.- Estudio tras un esfuerzo controlado en un ergómetro de PRESION PARCIAL DE OXIGENO ARTERIAL. 18º.- Determinación tras el esfuerzo de PRESION DE ANHIDRIDO CARBONICO en sangre arterial. 19º.- Cálculo de la SATURACION DE OXIGENO arterial. 20º.- Cálculo de la PRESION PARCIAL DE OXIGENO tras la inhalación de O2. 21º.- Determinación en sangre arterial de la PRESION DE ANHIDRIDO CARBONICO tras la inhalación de O2. 22º.- Estudio de la SATURACION DE OXIGENO arterial tras la inhalación de O2. 23º.- Cálculo de SHUNT arterio-venoso. 24º.- Estudio de la TOMA FRACCIONADA de OXIDO DE CARBONO. 25º.- Estudio de la DIFUSION ALVEOLO-CAPILAR en estado estable. 26º.- Determinación de la CAPACIDAD VITAL. 27º.- Cálculo del VOLUMEN ESPIRATORIO MAXIMO POR SEGUNDO. 28º.- Determinación del INDICE DE TIFFENEAU. 29º.- Cálculo de la MAXIMA CAPACIDAD RESPIRATORIA. 30º.- Determinación del HEMATOCRITO CORREGIDO POR EL PLASMA ATRAPADO en un lector electrónico. 31º.- Cálculo del HEMATOCRITO CORPORAL TOTAL. 32º.- Determinación con albúmina marcada del VOLUMEN SANGUINEO TOTAL. 33º.- Determinación radioisotópica del VOLUMEN PLASMATICO. 34º.- Cálculo del VOLUMEN ERITROCITARIO. 35º.- Determinación con tegnesio marcado del DEBITO CARDIACO. 36º.- Determinación del DEBITO SISTOLICO. 37º.- Estudio y determinación del INDICE CARDIACO. 38º.- Estudio y determinación del INDICE SISTOLICO. 39º.- Determinación radioisotópica del FLUJO SANGUINEO INTRAPULMONAR. 40º.- Determinación del TIEMPO DE TRANSITO DE LA SANGRE INTRAPULMONAR. 41º.- Determinación del VOLUMEN TELEDIASTOLICO DE VENTRICULO DERECHO. 42.- Determinación radioisotópica del COEFICIENTE DE EYECCION DEL VENTRICULO DERECHO. 43º.- Determinación del VOLUMEN TELEDIASTOLICO DEL VENTRICULO IZQUIERDO. 44º.- Determinación del COEFICIENT DE EYECCION DEL VENTRICULO IZQUIERDO 45º.- Estudio y determinación del VOLUMEN RESIDUAL DEL VENTRICULO DERECHO. 46º. Estudio y determinación del VOLUMEN RESIDUAL DEL VENTRICULO IZQUIERDO. Estas determinaciones fueron realizadas 24 horas antes y repetidas todas 24 horas después de la flebotomía.