Estudio anatomo-radiográfico de la región raquídea cervical

Abstract

I. Tanto desde el punto de vista anatómico, funcional y radiológico la columna vertebral cervical tiene caracteres especiales que le diferencian de las otras porciones de la columna vertebral, por lo cual para su estudio requiere técnicas y proyecciones especiales. No solamente los cuerpos con la presencia de las apófisis unciformes le dan una individualidad sino que también sus apófisis transversas al estar atravesadas por las arterias vertebrales. II. Es asiento con frecuencia y participa de las malformaciones de la charnela cráneo-raquídea. III. La presencia en los cuerpos de las apófisis unciformes hace que los discos se encuentren como encasillados y de aquí la dificultad de producción de hernias puras. IV. La médula cervical está expuesta a múltiples injurias debido a las características anatómicas de esta región, su gran movilidad hace que la columna en hiperextensión haga a abombar los ligamentos amarillos que pueden comprimir a la médula. El engrosamiento cervical que llega a ocupar casi la totalidad del saco dural también facilitan las compresiones medulares. V. Las dimensiones de conducto raquídeo cervical son independientes de la morfología general del sujeto, no habiéndose encontrado relación con la talla y sexo. Los movimientos de la columna actúan y modifican el calibre del conducto, el cual, está reducido en la extensión. La rotación también provoca un estrechamiento del conducto cervical debido al movimiento de giro del atlas que se comporta como un diafragma. También los movimientos de la columna actúan sobre el tamaño y configuración de los agujeros de conjunción, los cuales en condiciones normales son suficientemente grandes en cualquier actitud de la columna para no comprimir su contenido. VI. El estudio radiológico de la columna vertebral cervical requiere técnicas y manipulaciones especiales para la visualización de los primeros y últimos segmentos. El estudio radiológico simple de la columna cervical requiere de manera absoluta tres proyecciones la antero-posterior, lateral y oblicuas derecha e izquierda. Las radiografías simples son en la gran mayoría de los casos insuficientes para la demostración de las compresiones medulares, siendo necesario cuando se sospechen hacer mielografías. VII. las verdaderas posibilidades de la mielografía son la de informarnos de lo que ocurre dentro del saco dural y en las paredes de este ósea en la duramadre. Por lo tanto en los casos de protusiones o hernias discales nos pueden informar de la existencia de ellas solamente cuando el volumen sea lo suficientemente grande que deforme el contorno del saco dural. VIII. La discografía resulta el método de lección para el estudio de los discos, es más demostrativa que la mielografía ya que define claramente la posición, el contorno y el estado del núcleo inyectado y además demuestra las alteraciones del anillo fibroso. A pesar de estas ventajas tiene grandes inconvenientes como son las vías de acceso y que deben hacerse punciones múltiples ya que la exploración no puede quedar limitada a 2 ó 3 espacios. IX. Solo la angiografía de la vertebral puede pretender localizar y precisar la importancia de las lesiones vasculares responsables de la insuficiencia vertebral, aunque su indicación sea discutible. X. Las pequeñas diferencias de calibre de una arteria a la opuesta es frecuente y no tiene valor sino excede de 0,5 a 1 mm. XI. Las compresiones extrínsecas no afectan naturalmente su segmento basilar sino a título excepcional. Debida a las características anatómicas del trayecto de ésta arteria se comprende que durante su segundo segmento o segmento intertransversario está expuesta a compresiones por parte de osteofitos procedentes de las articulaciones uncovertebrales y apofisarias, que no solamente interesa a las vertebrales sino que también a sus colaterales radiculares. Las lesiones de las arterias vertebrales afectan más a su territorio espinal que el cerebral. XII. En la producción de las estenosis del conducto raquídeo participan no solamente las partes óseas (las láminas que producen estenosis no solamente por su grosor sino que también por su dirección) sino que también los ligamentos del conducto principalmente los amarillos ya que el papel del ligamentos vertebral común posterior en la producción de estenosis es escaso o nulo. Las principales estenosis están producidas por procesos discales, las protusiones y hernias. XIII. Cuando el diámetro anteroposterior del conducto raquídeo cervical alcanza cifras de 10 a 11 mm. podemos decir que una compresión de la médula puede ocurrir. La compresión y sufrimiento del neuroeje por una protusión está mantenido y entretenido por los movimientos continuos de la columna. XIV. Son frecuentes las asociaciones de malformaciones raquídeas con estenosis, en estos casos las estenosis son completas o sea que se afectan los diámetros anteroposteriores y transversos, teniendo más interés anatómico y clínico la reducción del diámetro anteroposterior. XV. Después de los 40 años, es muy frecuente la aparición de espondiloartrosis cervicales las cuales llegan a producir no solamente compresiones radiculares como antes se creía sino que también compresiones medulares. Las cervicoartrosis modifican las lordosis fisiológica de la columna vertebral cervical, esta modificación junto con la osteoporosis son signos primordiales y primarios de esta flexión. XVI. Las hernias puras cervicales no las hemos encontrado en las columnas estudiadas, siendo por el contrario frecuentísimas las protusiones discales sobre todo a nivel de los espacios C5 y C6-7 y más frecuente las protusiones múltiples que las aisladas. CONCLUSIONES: 1. Se realiza un estudio anatómico y radiológico (radiográfico simple, angiográfico de las vertebrales, mielográfico y discográfico) de la región raquídea cervical, basados sobre la objetividad de datos obtenidos en un total de dieciséis columnas cervicales, procedentes de trece hombres y tres mujeres, comprendidos entre los 23 y 72 años, pero con un predominio de edades por encima de la cincuentena. 2. En el orden malformativo, destacamos en esta casuística, la existencia de una observación de bloque vertebral congénito de SCHMORL, por carencia del disco intervertebral correspondiente, asociado a una simultánea falta de fusión del proceso odontoideo. 3. El estudio arteriográfico vertebral bilateral, conseguido en las cuatro quintas partes de los casos, mediante el relleno retrogrado de la arteria contralateral, pone de manifiesto, que el calibre vascular oscila alrededor de los 3,25 mm., destacando además, como en cuatro ocasiones ha sido posible comprobar una diferencia en grosor de 0,5 a 1 mm., a favor de la vertebral izquierda. 4. El posible y excepcional origen aórtico de la arteria vertebral, ha sido ya valorado anatómica (ADACHI, 1928) y embriológicamente (JIMENEZ-CASTELLANOS, 1952), pero sin embargo el caso observado ahora, nos induce a destacar el actuar interés angiográfico de esta modalidad. 5. La patología vascular vertebral se ha evidenciado: a) por compresiones extrínsecas de origen cervicartrósico, responsabilizándose del aspecto angiográfico sinuoso de la arteria. b) por estenosis intrínsecas de posible etiología ateromatosa. y c) por estenosis amplias que disminuyen longitudinalmente el calibre vascular. 6. Como base para el estudio de las estenosis raquídeas, se lleva a cabo una determinación métrica, anatómica y radiográfica de los diámetros anteroposteriores y transversales del conducto raquídeo óseo, de la imagen mielográfica y de la propia médula. Las cifras de tipo medio, conceden al diámetro anteroposterior valores de 7,8 mm. para la médula y de 12,4 mm. (anatómico) y 16,5 mm. (radiológico) para el conducto raquídeo. Por lo que respecta al diámetro transversal, esos mismos valores corresponden a 13,4 mm., 22,3 mm. y 26,9 mm., respectivamente. 7. Mielográficamente el diámetro máximo del cordón espinal se corresponde a la altura de C5, ofreciendo una amplitud media de 14,6 mm. y disminuyendo progresivamente en sentido ascendente y descendente con un promedio de 1-2 mm. por cada segmento. 8. Se determinan los factores que influyen en la producción de estenosis raquídeas cervicales y sus mecanismos de actuación, objetivando a tal fin la influencia de los elementos ligamentosos y óseos y de los procesos patológicos posibles. 9. El estudio métrico del conducto raquídeo, permite hablar de conductos estrechos, cuando la amplitud de sus diámetros ofrecen cifras de 10 mm. en sentido anteroposterior y de 20 mm., transversalmente, como ocurría en una de nuestras observaciones. 10. Las estenosis raquídeas cervicales, pueden tener un valor puramente funcional, como fruto del plegamiento de los ligamentos amarillo, en la dinámica del cuello, tal como se demuestra objetivamente en nuestro material anatómico y meilográfico. 11. Se valoran las protusiones discales y discartrosis, encontradas con gran frecuencia en nuestro material (diecisiete veces), destacando las formas únicas (cuatro casos) y las múltiples (trece), así como la mayor frecuencia de estos procesos degenerativos a nivel de los espacios más bajos: seis casos en C5-C69 y seis casos en C6-C7. 12. Se destaca como estas protusiones, que fundamentalmente estenosan el diámetro anteroposterior, hacen hernias en el conducto raquídeo, responsabilizándose con gran frecuencia de mielopatías, mientras que la disposición anatómica de las apófisis unciformes, dificultan y hacen más excepcionales las compresiones específicas del agujero de conjunción. 13. El especial estudio anatomo-radiográfico de los agujeros de conjunción, ha permitido comprobar la dirección discretamente ascendente de su corto trayecto, a nivel de los tres primeros, frente a la orientación descendente de los cuatro últimos, hecho comprobado en todos los casos analizados y que coincide con la trayectoria horizontal y descendente de las respectivas raíces raquídeas. 14. Se ha practicado la discografía cervical, preconizando las vías de abordaje anterior y antero-lateral y matizando las imágenes normales y patológicas, para destacar el valor de esta técnica como proceder específico en el estudio de los discos, pero a la vez señalando los inconvenientes de su empleo.