Ensayo clínico aleatorizado para comparar el abordaje TAPP frente a TEP en la hernia inguinofemoral de la mujer en régimen ambulatorio

Abstract

Las guías clínicas recomiendan las técnicas mínimamente invasivas en la hernia inguinofemoral de la mujer, ya que las mujeres obtienen peores resultados en cuanto a recidiva herniaria e inguinodinia crónica (CPIP). Hasta la fecha, no existen estudios randomizados que comparen las técnicas laparoendoscópicas en la mujer. Se lleva a cabo un ensayo clínico randomizado entre abril de 2019 y marzo de 2023. Se incluyen mujeres mayores de 18 años con hernia inguinofemoral primaria, sin cirugías previas salvo apendicectomía y aptas para el régimen de CMA. Se asignan de forma aleatorizada a los grupos de intervención TAPP y TEP. El objetivo principal es comparar la estancia hospitalaria postoperatoria. El objetivo secundario es, por una parte, evaluar el dolor al alta y el desarrollo de inguinodinia crónica postoperatoria a lo largo del primer año tras la intervención. Por otra parte, se evalúa la tasa de recidiva y los eventos adversos. Se reclutan 78 pacientes, 39 por grupo, excluyéndose dos por no cumplir los criterios de inclusión y exclusión. La mediana de estancia postoperatoria es de 360 minutos (IQR 120) para el grupo TAPP y 300 minutos (IQR 90) para el grupo TEP (p<0.001). De forma global, la mediana de dolor al alta es de 3,5 (IQR 4) sobre la escala numérica, sin diferencias entre técnicas. La estancia postoperatoria se relaciona con el dolor al alta (?=0.268, p=0.021), cuya intensidad se relaciona a su vez con la reparación herniaria bilateral (?=1.223, p=0.002) y la utilización de tacks (?=1.833, p=0.034). La incidencia de CPIP es del 14,9% a los tres meses tras la intervención (n=74; TAPP 7,9%, TEP 22,2%, p=0,108) y del 14,8% al año (n= 61; TAPP 12,5%, TEP 17,2%, p=0,724). El CPIP limita la recuperación de la vida diaria al tercer mes (p=0,040), pero no un año tras la cirugía. El dolor al alta se relaciona con el dolor durante el seguimiento en el análisis de muestras pareadas (p<0,001). El CPIP al año se relaciona con el seroma/hematoma postoperatorio (p=0,020, OR 1,286). La tasa de recidiva clínica al año es de un 6,6%. La recidiva ecográfica es de un 7,9% al año (TAPP 11,4%, TEP 3,6%, p=0,371). La recidiva clínica se correlaciona con la radiológica con un coeficiente ?=0,885 (p<0,001). No se detectaron complicaciones de gravedad. No hubo diferencias entre las complicaciones en ambos grupos (p=0,768). Un 6,7% de las pacientes consultaron en Urgencias en los primeros 30 días del postoperatorio, ninguna requirió reingreso. No hay evidencia suficiente para preferir el abordaje TAPP o TEP en la hernia inguinofemoral de la mujer, siendo ambas técnicas factibles y seguras en régimen ambulatorio. La estancia hospitalaria es menor para el abordaje TEP, pero la diferencia no es clínicamente relevante y no permite reducir costes. Es necesaria la unificación de definiciones de CPIP en la literatura y el desarrollo de herramientas para su valoración cualitativa. Es posible que exista un factor quirúrgico que participe en la aparición de inguinodinia crónica. Las tasas de CPIP no presentan diferencias significativas entre técnicas, salvo en el subgrupo “pacientes con dolor” al tercer mes, cuando las pacientes intervenidas mediante TEP presentan más dolor moderado-grave que las del abordaje TAPP (p=0,030). La reparación herniaria bilateral es coste-efectiva, siempre mediante técnicas mínimamente invasivas. Aunque resulta más dolorosa tanto al alta como al tercer mes postoperatorio, no prolonga la hospitalización ni la recuperación de la vida basal. Los criterios de CMA podrían expandirse a pacientes añosos y anticoagulados. La exploración física es suficiente para detectar la recidiva herniaria en la mayoría de los casos. Los peores resultados en cuanto a dolor y recidiva en la mujer exigen un manejo especializado por parte de un equipo experto y consciente de los aspectos