Ablación con catéter mediante radiofrecuencia en pacientes con vías accesorias auriculoventriculares

Abstract

Las VAcc A-V son frecuentes en la población general, originándose el síndrome de preexcitación cuando una zona del corazón es activada de forma más precoz que las restantes cuya activación se produce a través del SEC. El síndrome de WPW es la variedad más frecuente de preexcitación y se caracteriza por alteraciones electrocardiográficas y episodios de taquicardias supraventriculares, por mecanismos de reentradas a través de estas VAcc. En otras ocasiones no se objetivan las alteraciones de la preexcitación ventricular en el ECG, ya que las VAcc sólo conducen en sentido retrógrado, y al ser el trazado normal se denomina vías ocultas; no obstante, estos pacientes presentan también episodios de taquicardias supraventriculares por reentradas. Estas taquicardias por reentradas debidas a la presencia de VAcc constituyen la principal sintomatología de estos pacientes. Se han empleado para su control y prevención diversos fármacos antiarritmicos y cuando no se conseguía su objetivo se recurría, en pacientes muy sintomáticos, a la interrupción de la VAcc mediante cirugía. En los últimos años ha surgido la técnica que permite la realización por vía subcutánea de la ablación mediante RDF de la VAcc. Esta nueva alternativa terapéutica que permite la interrupción de la conducción a través de la VAcc, mediante el calor generado, está constituyendo una opción eficaz para el control de las taquicardias. El objetivo del presente trabajo de investigación ha sido determinar si algunos factores clínicos, electrofisiológicos o técnicos pudieran predecir los resultados que vamos a obtener en nuestros pacientes al aplicarles la RDF. También hemos realizado una aproximación al coste económico de esta nueva técnica y su comparación con el coste originado habitualmente durante el curso clínico evolutivo de estos pacientes. Material y Método. Hemos estudiado los primeros 50 pacientes sometidos a ablación mediante RDF de las VAcc A-V, en el Hospital “Virgen del Rocío”. Todos presentaron síntomas relacionados con taquicardias supraventriculares, sin posibilidad de control con fármacos antiarritmicos. Las ablaciones fueron efectuadas desde Febrero de 1993 a Julio de 1994. Se recogieron datos clínicos (edad, sexo, sintomatología, tipos de taquicardias presentadas, fármacos antiarritmicos empleados y la posible asociación con algún tipo de cardiopatía), características electrofisiológicas (número y localización de las VAcc, tipo de conducción a través de ellas y las taquicardias aparecidas durante el EEF) y aspectos técnicos (tiempo de fluoroscopia y total del procedimiento, cantidad de energía de RDF requerida, posibles vías de abordaje, tolerancia de los pacientes al procedimiento y curva de aprendizaje). Referente al coste económico se contabilizaron los gastos previos a la ablación originados durante su evolución (fármacos antiarritmicos, necesidades de hospitalización, etc) y los costes directamente relacionados con la ablación y posterior seguimiento (hospitalización, electrocatéteres, etc). Todos estos datos se relacionaron con el resultado final de éxito (Grupo A) y fracaso (Grupo B). cuando fue de utilidad también se correlacionaron con los resultados iniciales tras el procedimiento. El seguimiento total medio fue de 20,79 meses/paciente. Resultados. En nuestro medio la ablación mediante RDF de las VAcc A-V ha mostrado ser una técnica útil, con éxitos en el 72%, con escasas complicaciones y sin mortalidad. No hemos encontrado datos clínicos ni características electrofisiológicas predictoras del resultado final. Desde el punto de vista técnico, parece lógico que los procedimientos seguidos de éxito presentaran un significativo menor tiempo de fluoroscopia, de número de aplicaciones y de energía total de RDF, así como de duración total del procedimiento (todos ellos con p<0,001). La curva de aprendizaje mejoró los resultados iniciales de la ablación conforme se adquiría una mayor experiencia, aunque no alcanzó significación estadística (p = 0,14). La experiencia redujo de forma estadísticamente significativa los tiempos requeridos de fluoroscopia (p = 0,004) y la duración media total de la ablación (p = 0,005). Hubo recidiva de la conducción a través de la VAcc en 4 pacientes (8%), sin diferencias desde el punto de vista clínico, electrofisiológico ni técnico con respecto a los 32 pacientes que re recidivaron. En 8 pacientes, 2 de ellos tras recidiva, se repitió el procedimiento de ablación, obteniéndose éxito en 4 de ellos (50%). Antes de la ablación, durante el curso evolutivo clínico, el mayor coste económico de los pacientes correspondió al consumo de fármacos antiarritmicos (42,92%), seguido de los debidos a ingresos hospitalarios. Durante la ablación y seguimiento, el mayor coste económico es el generado en el propio gabinete de electrofisiología durante el estudio diagnóstico seguido de ablación (81,7%) y dentro de éste concepto los electrocatéteres de un solo uso representan el 70,36%. El coste económico medio por paciente debido a la ablación y seguimiento es muy similar, según nuestros resultados, al coste previo total generado por cada uno de estos pacientes cuya sintomatología alcanza un tiempo medio de 14,31 años. Sus cifras fueron 1.037.793 vs 1.058.956 pesetas (p = NS) Conclusiones. 1. La ablación con RDF es una técnica nueva, muy útil para el tratamiento de los pacientes con VAcc. 2. Es una técnica segura, con escasa tasa de complicaciones, bien tolerada y sin mortalidad. 3. Existen escasos predictores de sus resultados de éxito y fracaso: A) Predictores clínicos. - Los resultados finales de la ablación en nuestros pacientes no estuvieron condicionados por la edad ni el sexo. - El tipo y la duración de la sintomatología no condicionaron los resultados. - Tampoco condicionaron los resultados las clases de taquicardias clínicas presentadas por los pacientes, los fármacos empleados para su tratamiento, ni el tiempo durante el cual estos fueron utilizados. - Los resultados no fueron influidos por la existencia o no de cardiopatía orgánica asociada. B) Predictores electrofisiológicos. - Los resultados de los procedimientos de ablación no se relacionaron con la localización de las VAcc ni con el tipo de conducción a través de ellas. - Tampoco influenciaron los resultados los diversos tipos de taquicardias desencadenadas durante el EEF. C) Aspectos técnicos predictores de resultados. - Lógicamente, en los pacientes en que se obtuvo éxito con la ablación se acortaron los tiempos medios de fluoroscopia y total del procedimiento, así como el número medio de aplicaciones de RDF y las cantidades medias de energía de RDF empleadas en cada sesión. - Las diferentes localizaciones de las VAcc fueron abordadas por las vías arteriales o venosas generalmente aceptadas por los autores, anteriormente descritas, y que en nuestro estudio no permiten sacar conclusiones. 4. Esta técnica tiene una clara curva de aprendizaje que influye en sus resultados. 5. Las recidivas de la conducción a través de las VAcc son precoces. No hemos encontrado predictores de recidivas. 6. Con respecto al coste económico: A) El coste medio por paciente del procedimiento de ablación y posterior seguimiento equivale, según nuestros resultados, al coste previo total generado por cada uno de estos pacientes cuya sintomatología alcanza un tiempo medio de 14,31 años. B) Los mayores porcentajes del coste previo generados por estos pacientes correspondieron a consumo de fármacos antiarritmicos, necesidad de hospitalización y EEF previamente realizados. C) Los costes económicos relacionados con el procedimiento de ablación y seguimiento se debieron fundamentalmente al consumo de catéteres, coste de personal y necesidad de hospitalización. D) No hemos encontrado diferencias significativas en los costes previos de los pacientes con resultado final de éxito en comparación con los fracasos. Tampoco ha habido diferencias significativas entre estos pacientes en los costes relacionados con la ablación y seguimiento.