Proteínas de fase aguda en el diagnóstico etiológico de infecciones en pacientes HIV

Abstract

El manejo clínico-asistencial de los enfermos con SIDA o con infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) es extraordinariamente difícil. La epidemia causa por este virus ha obligado a los clínicos a un completo reciclaje de sus conocimientos para afrontar una patología nueva y distinta. Muchos de los que se enfrentan cada día a estos pacientes dedican grandes esfuerzos al desarrollo de nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento que faciliten el estudio de enfermos tan complejos. Siguiendo esta línea de trabajo, en la Unidad de Enfermedades Infecciones del Hospital Universitario de Valme de Sevilla se dedica, desde hace algunos años, especial atención al estudio de la proteína C reactiva, un reactante de fase aguda que parece prometedor como ayuda diagnóstica en la patología asociada al HIV. Un estudio prospectivo previo mostró la buena capacidad de esta proteína para discriminar entre ciertos tipos de infecciones y, actualmente, se ha convertido en un parámetro bioquímico de uso rutinario en todo individuo infectado por HIV que ingresa para estudio de fiebre sin focalidad. Animados por este hecho y en un intento de mejorar la información aportada por la PCR, hemos ampliado nuestro interés a otros reactantes de fase aguda menos estudiados, tales como haptoglobina, albúmina, prealbúmina, transferina y alfa-1-antitripsina. El comportamiento de tales parámetros bioquímicos parece ofrecer una orientación altamente valorable en la caracterización etiológica de las complicaciones infecciosas de pacientes HIV. Este hecho puede ampliar el espectro de aplicación de las determinaciones bioquímica en el terreno del diagnóstico diferencial de la Patología Infecciosa. La infección por el virus de la inmunodeficiencia Humana (HIV) produce un progresivo y severo deterioro de la inmunidad celular y lesiona directamente determinados elementos celulares no inmunes, tales como células del tejido nervioso central. La inmunodeficiencia celular causada expone a los individuos infectados a una casi interminable serie de infecciones oportunistas, muchas de ellas inexistentes en la población general y cuya presentación en los pacientes HIV es frecuentemente atípica y de diagnóstico muy complejo. Las pruebas diagnósticas requeridas en el manejo de estos enfermos son numerosas, agresivas, de alto coste económico y, con excesiva frecuencia, de bajo rendimiento. A ello contribuyen diversos hechos: atipicidad clínica, coexistencia de diversas patologías, adicción a drogas intravenosas, etc. Por otra parte, es un hecho bien conocido que diversas proteínas séricas que reaccionan a agresiones el medio (los denominados reactantes o proteínas de fase aguda) se comportan de modo diferente según cuál sea el estímulo que desencadene la fase aguda. Por todo ello, pensamos que el comportamiento de ciertos reactantes de fase aguda podría ser de gran ayuda en el diagnóstico diferencial etiológico de ciertas patologías infecciosas frecuentemente asociadas a la infección por el HIV. Con ese planteamiento, se han seleccionado para el presente estudio varias proteínas de fase aguda, con los siguientes criterios: 1. Proteína C reactiva. Considerada actualmente como el reactante de fase aguda por excelencia; presenta elevaciones muy importantes y rápidas ante los estímulos adecuados. Tiene comportamiento positivo. Su determinación es fácil, rápida y reproducible. 2. Haptoglobina. Es un reactante positivo de fase aguda, de reacción más lenta y menos intensa que la PCR, pero con elevaciones netas y mantenidas suficientemente en el tiempo. Los factores que pueden influir en sus concentraciones, al margen de la propia reacción de fase aguda, son infrecuentes en el transcurso de la infección por HIV (anemias hemolíticas, reacciones post-transfusionales, síndrome nefrótico, etc.). 3. Alfa-1-antitripsina. Reactante de fase aguda positivo, con perfil de reacción parecido al de la haptoglobina y poso susceptible de interferencias al margen de la reacción aguda en sí. La PCR, la haptoglobina y la alfa-1-antiripsina tienen mecanismos de control de su síntesis (mediante las leukinas) parecidos, pero no idénticos, lo que teóricamente incrementa el interés de sus medida simultánea. 4. Prealbúmina, albúmina y transferina. Son tres reactantes de fase aguda negativos, clásicamente relacionados con el estado de nutrición de los individuos. Aunque sus niveles basales parecen estar descendidos en fases avanzadas de la infección HIV, sus cambios tras infecciones son poco conocidos y pudieran expresar diferencias según el patógeno causal. Otros reactantes de fase aguda, tales como la amiloide sérica A (SAA) o la Neopterina, no han sido seleccionados por su falta de disponibilidad, aunque serán motivo de posteriores investigaciones. Las patologías asociadas a la infección HIV y que han sido motivo de estudio se han agrupado en 6 grupos: 1. Infecciones por bacterias piógenas. 2. Infecciones por Mycobacterium tuberculosis. 3. Infecciones parasitarias. 4. Infecciones micóticas. 5. Infecciones víricas. 6. Patologías no infecciosas. Así pues, se trata de realizar un estudio prospectivo para averiguar sí: HIPOTESIS 1. Cada una de estas infecciones, causada por agentes patógenos biológicamente muy distintos, presenta un patrón específico y reproducible de cambios en las concentraciones plasmáticas de la combinación de proteínas de fase aguda que se han estudiado. De cumplirse tal hipótesis, la determinación de este conjunto de proteínas indicaría: HIPOTESIS 2. Si existe un proceso infeccioso o no. HIPOTESIS 3. Qué tipo de patógeno sería el responsable de la infección. Varias son las ventajas que podrían derivarse de los datos aportados: 1. Evitar exploraciones innecesarias. 2. Evitar, en ocasiones, ingresos hospitalarios innecesarios. 3. Complementar, en el proceso diagnóstico, otros datos clínicos, bioquímicos, microbiológicos, etc. para apoyar o descartar determinadas patologías. 4. Posibilitar la disminución de costos asistenciales como consecuencia de todo lo anterior. La determinación de estas proteínas tiene, además, la ventaja de su rapidez, fiabilidad, reproductibilidad y costo poco elevado, siendo posible su realización automatizada en el laboratorio. CONCLUSIONES: 1. En la muestra de enfermos HIV analizada, durante la reacción de fase aguda, la proteína C reactiva, α1-antitripsina y haptoglobina incrementan positivamente sus concentraciones plasmáticas mientras que la prealbúmina, albúmina y transferina lo hacen negativamente. 2. Las variaciones globales observadas durante la reacción de fase aguda en las concentraciones de las proteínas estudiadas, en pacientes infectados por HIV, son similares a las descritas para el resto de la población. 3. Las concentraciones de tales proteínas no presentan correlación con la concentración de linfocitos CD4 en sangre periférica, indicando que su comportamiento durante la reacción de fase aguda es independiente del grado de inmunodepresión celular de los pacientes. 4. Las concentraciones de las proteínas estudiadas no muestran correlación con las concentraciones de albúmina o prealbúmina, indicando que su comportamiento durante la fase aguda es independiente del estado nutricional de los pacientes. 5. Las concentraciones medias de las proteínas estudiadas conforman patrones diferentes según que la reacción de fase aguda haya sido desencadenada por un agente bacteriano, tuberculoso, parasitario, vírico o no infeccioso. 6. En pacientes infectados por el HIV que sufran una enfermedad intercurrente secundaria, un análisis discriminante adecuado, basado en las concentraciones plasmáticas de las proteínas estudiadas, ha permitió definir una regla que diferencia, con aceptable grado de probabilidad, el grupo etiológico (bacteriano, tuberculoso, parasitario o vírico-no infeccioso) al que pertenece dicha enfermedad.